Fillable NJ Financial Assistance Application-gre Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank NJ Financial Assistance Application-gre Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) Form

Use Fill to complete blank online HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

NJ Financial Assistance Application-gre Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

On average this form takes 23 minutes to complete

The NJ Financial Assistance Application-gre Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) form is 4 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 51 check-boxes
  • 69 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center forms online.

BROWSE HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Αναθεώρηση 24/05/2016
Πρόγραμμα Βοήθειας Πληρωμών Φροντίδας από Νοσοκομείο του New Jersey
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ
Η ΑΙΤΗΣΗ ΑΥΤΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΣΥΝΟΔΕΥΤΑΙ ΑΠΟ ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ, ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ, ΚΑΙ ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ.
ΣΤΕΙΛΤΕ ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΩΝ ΕΓΓΡΑΦΩΝ. ΜΗΝ ΣΤΕΛΝΕΤΕ ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΕΓΓΡΑΦΩΝ, ΔΙΟΤΙ ΔΕΝ ΘΑ ΕΠΙΣΤΡΑΦΟΥΝ.
ΕΝΟΤΗΤΑ I – Προσωπικές Πληροφορίες
1. ΟΝΟΜΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
(Επίθετο) (Όνομα)
ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
- -
3. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΙΤΗΣΗΣ
/ /
Μήνας Ημέρα Έτος
4. ΑΡΧΙΚΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ
/ /
Μήνας Ημέρα Έτος
5. ΑΙΤΟΥΜΕΝΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ
/ /
Μήνας Ημέρα Έτος
6. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
7. ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ
( ) -
8. ΠΟΛΗ, ΠΟΛΙΤΕΙΑ, ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ 9. *ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΑ ΜΕΛΗ
10. ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗ ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ
Ναι Όχι Εκκρεμεί Αίτηση
11. ΑΠΟΔΕΙΞΗ 3-ΜΗΝΙΑΙΑΣ ΚΑΤΟΙΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΛΙΤΕΙΑ ΤΟΥ NJ
Ναι Όχι
12. ΟΝΟΜΑ ΕΓΓΥΗΤΗ (Εάν είναι άλλο άτομο εκτός από τον /την ασθενή) 13. ΕΙΝΑΙ Ο/Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 65 ΕΤΩΝ;
Ναι Όχι CWF Περιλαμβάνεται
14. ΕΧΕΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑ Ο/Η ΑΣΘΕΝΗΣ; Ναι Όχι
ΕΝΟΤΗΤΑ II – Κριτήρια Περιουσιακών Στοιχείων (για υπηρεσιακή χρήση)
15. Ατομικά περιουσιακά στοιχεία:
16. Οικογενειακά περιουσιακά στοιχεία:
17. Τα περιουσιακά στοιχεία περιλαμβάνουν:
A. Μετρητά
B. Αποταμιευτικούς λογαριασμούς
C. Λογαριασμοί όψεων
D. Πιστοποιητικά Κατάθεσης / I.R.A.
E. Καθαρή αξία ακινήτων (εκτός από την πρωτη κατοικία)
F. Άλλα περιουσιακά στοιχεία (Έντοκα
γραμμάτια, διαπραγμαεύσιμα χαρτιά,
Εταιρικές μετοχές και ομόλογα)
G. Σύνολο
* Τα οικογενειακά μέλη περιλαμβάνουν τον εαυτό σας, τον/την σύζυγό σας και κάθε ανήλικο παιδί Μια έγκυος
γυναίκα υπολογίζεται ως δύο οικογενειακά μέλη.
(Αρχικό μεσαίου
ονόματος)
Clear Form
$ 0.00
Αναθεώρηση 24/05/2016
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ (Συνέχεια)
ΕΝΟΤΗΤΑ III – Κριτήρια Εισοδήματος
Όταν καθορίζεται η καταλληλότητα για βοήθεια με τη φροντίδα νοσοκομείου, το εισόδημα ενός συζύγου και τα περιουσιακά
στοιχεία πρέπει να χρησιμοποιούνται για έναν ενήλικα. Το εισόδημα και τα περιουσιακά στοιχεία του γονέα πρέπει να
χρησιμοποιούνται για ένα ανήλικο παιδί. Η αίτηση αυτή πρέπει να συνοδεύεται από απόδειξη εισοδήματος.
Το εισόδημα υπολογίζεται είτε σε δώδεκα μήνες, τρεις μήνες ή ένα μήνα εισοδήματος πριν από την ημερομηνία υπηρεσίας.
Το Μικτό Εισόδημα του Ασθενούς / της Οικογένειας είναι ισοδύναμο με το μικρότερο από τα παρακάτω:
Τελευταίοι 12 Μήνες Τελευταίοι 3 Μήνες
X4
ή ή
18. ΠΗΓΕΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ
Ο τελευταίος 1 Μήνας
X12
Εβδομαδιαίο Mηνιαίο Ετήσιο
A. Μισθός / Μισθοδοσία πριν τις κρατήσεις
B. Δημόσια Βοήθεια
C. Επιδόματα Κοινωνικής Ασφάλισης
D. Ταμείο Ανεργίας & Αποζημίωση Εργαζομένων
E. Επιδόματα Βετεράνων
F. Διατροφή / Διατροφή για παιδιά
G. Χρηματική τους υποστήριξη
H. Συνταξιοδοτικές πληρωμές
I. Ασφάλεια ή Ετήσια Εισοδήματα
J. Μερίσματα / Τόκος
K. Έσοδα από ενοίκια
L. Καθαρό εισόδημα επιχείρησης (ελεύθερος επαγγελματίας/
επαληθευμένο από ανεξάρτητη πηγή)
M. Άλλο (επιδόματα απεργίας, μισθοί εκπαίδευσης,
στρατιωτική οικογενειακή παροχή, εισόδημα από
ακίνητα και παρακαταθήκες)
N. Σύνολο
ΕΝΟΤΗΤΑ IV – Πιστοποίηση από τον Αιτούντα
Κατανοώ ότι οι πληροφορίες που υποβάλλω υπόκεινται σε εξακρίβωση από το κατάλληλο ίδρυμα υγειονομικής φροντίδας και τις
Ομοσπονδιακές ή Πολιτειακές Κυβερνήσεις. Η σκόπιμα ψευδή δήλωση αυτών των δεδομένων θα με καταστήσει υπεύθυνο για όλες
τις χρεώσεις του νοσοκομείου και θα υπόκειμαι σε αστικές κυρώσεις.
Εάν μου ζητηθεί από το ίδρυμα υγειονομικής φροντίδας, θα κάνω αίτηση για κυβερνητική ή ιδιωτική ιατρική βοήθεια για
πληρωμή του λογαριασμού του νοσοκομείου.
Πιστοποιώ ότι οι παραπάνω πληροφορίες σχετικά με τα μέλη της οικογένειάς μου, το εισόδημά μου και τα περιουσιακά στοιχεία
μου είναι αληθινές και σωστές.
Κατανοώ ότι αποτελεί ευθύνη μου να ειδοποιήσω το νοσοκομείο εάν υπάρξει οποιαδήποτε αλλαγή στην κατάστασή σου
όσον αφορά το εισόδημα ή τα περιουσιακά στοιχεία μου.
$ 0.00
Αναθεώρηση 24/05/2016
19. Υπογραφή ασθενούς ή εγγυητή 20. Ημερομηνία
Αρχική Βεβαίωση Ασθενούς
Όνομα Ασθενούς: Aριθμός λογαριασμού:
Ημερομηνία υπηρεσίας: Διεύθυνση:
Βάλτε τα αρχικά του ονόματός σας
Εγώ και ο/η σύζυγός μου δηλώνουμε ότι δεν έχουμε εισόδημα και δεν είχαμε
εισόδημα από / /
/ / έως
Εγώ και ο/η σύζυγός μου δηλώνουμε ότι δεν έχουμε περιουσιακά στοιχεία όπως περιγράφεται στην
αίτηση φιλανθρωπικής φροντίδας.
Εγώ και ο/η σύζυγός μου δηλώνουμε ότι είμαστε άστεγοι και είμαστε άστεγοι από / /
Εγώ και ο/η σύζυγός μου δηλώνουμε ότι δεν έχουμε Ασφάλιση Medical για να καλυφτεί το
ανεξόφλητο ποσό για τις νοσοκομειακές υπηρεσίες που μου παρασχέθηκαν.
Πιστοποιώ ότι ονομάζομαι . Δεν δύναμαι να παρέχω απόδειξη
ταυτότητας διότι:
(Δηλώστε την αιτία)
Εγώ και ο/η σύζυγός μου δηλώνουμε ότι δεν έχουμε εισόδημα. Το μικτό μας μετρητό εισόδημα είναι
$ και πληρωνόμαστε κάθε .
συχνότητα
Εγώ ή/και ο/η σύζυγός μου δηλώνουμε ότι έχω περιουσιακά στοιχεία κατά την ημερομηνία της ανωτέρω
υπηρεσίας στο ποσό των $ .
Εγώ ή/και ο/η σύζυγός μου δηλώνουμε ότι είμαι κάτοικος του New Jersey και σκοπεύω να παραμείνω
κάτοικος του New Jersey.
Με διεύθυνση κατοικίας:
Δηλώνω ότι δεν έχω υποβάλλει ούτε σκοπεύω να υποβάλλω αίτηση αποζημίωσης έναντι τρίτων με την
οποία να ζητώ πληρωμή, πλήρη ή μερική, για τις ιατρικές υπηρεσίες με τις οποίες σχετίζεται η παρούσα
αίτηση (συμπεριλαμβανομένων, μεταξύ άλλων, αποζημιώσεις για μη σφάλματα, επιδόματα
εργαζομένων, ασφάλεια ιδιοκτητών κατοικίας, μη ασφαλιζόμενων οδηγών και αξιώσεις αδικοπραξίας).
Κατανοώ και συμφωνώ πως, εάν υποβληθεί τέτοια αποζημίωση, το Ιατρικό Κέντρο Hackensack
Meridian Health Pascack Valley Medical Center μπορεί να αποσύρει τη φιλανθρωπική φροντίδα του και
να ζητήσει πληρωμή για όλες τις χρεώσεις από εμένα. Συμφωνώ επίσης να ειδοποιήσω το Ιατρικό
Κέντρο Hackensack Meridian Health Pascack Valley Medical Center όταν υποβάλλεται η αίτηση.
Αναθεώρηση 24/05/2016
Υπογραφή ασθενούς
Όνομα με κεφαλαία γράμματα
Ημερομηνία
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

NJ Financial Assistance Application-gre Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 9 April 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document