Основные заявления пациента
Имя пациента: _____________________________ Номер счета: _____________________________
Дата обращения:
Адрес:
Проставьте инициалы
Я и/или мой(-я) супруг(-а) заверяем, что доходов у меня/нас не имеется
и не было с.
/ / по / /
Я и/или мой(-я) супруг(-а) заверяем, что имущества, подлежащего указанию в заявлении на
благотворительное обслуживание, у меня не имеется.
Я и/или мой(-я) супруг(-а) заверяем, что я – бездомное лицо, и являюсь таковым с / /
Я и/или мой(-я) супруг(-а) заверяем, что у меня/нас не имеется медицинской страховки,
покрывающей подлежащую оплате сумму моих больничных счетов.
Я заверяю, что меня зовут . Я не могу предоставить
документы, подтверждающие мою личность, потому что:
(укажите причину)
Я и/или мой(-я) супруг(-а) заверяем, что у меня/нас имеется доход. Наш совокупный/наличный
доход составляет $ которые мы получаем каждые .
периодичность
Я и/или мой(-я) супруг(-а) заверяем, что на указанную выше дату обращения у меня имеются
активы в сумме $ .
Я и/или мой(-я) супруг(-а) заверяем, что я постоянно проживаю в штате Нью-Джерси и
намереваюсь продолжать проживать в штате Нью-Джерси.
Домашний адрес:
Я заверяю, что я не обращался и не намереваюсь обращаться к третьим лицам с требованием об
оплате, полной или частичной, медицинских услуг, в отношении которых составлено настоящее
заявление (включая, помимо прочего, требования по выплате страховки «без вины», компенсации
в связи с утратой трудоспособности, выплат по страхованию жилья, выплаты по страхованию
против недозастрахованных или незастрахованных водителей, и требования, возникающие из
нарушения законных прав). Я понимаю и согласен с тем, что в случае, если любое из этих
требований будет выдвинуто, Hackensack Meridian Health Pascack Valley Medical Center вправе
отозвать свою благотворительную помощь и взыскать с меня уплату по всем счетам в полном
объеме. Кроме того, я обязуюсь информировать Hackensack Meridian Health
Pascack Valley Medical Center о выдвижении такого требования.
