ATTN: CARE PROGRAM ML GT19A1
SOCALGAS
PO BOX 515005
LOS ANGELES CA 90099-5404
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL LOS ANGELES CA 90051PERMIT NO. 11564
POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE
socalgas.com
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find out if you could receive
20% off your monthly natural
gas bill at
socalgas.com/CARE
Solicite en línea y descubra
al instante si podría recibir
un 20 % de descuento en
su factura mensual de gas
natural en
socalgas.com/CAREparami
1-800-427-1429
1-800-427-1420
1-800-427-0478
1-800-427-0471
For information on CARE, call SoCalGas at 1-800-427-2200
Para información en Español: 1-800-342-4545
Estimado(a) Cliente
CARE ofrece un 20 % de descuento a los clientes que
están inscritos en un programa de asistencia o cumplen
con las normas de ingresos. Después de que se apruebe
la solicitud, el descuento se reflejará en el siguiente ciclo
de facturación.
Por favor complete la solicitud adjunta y regrese o para
aplicar en línea visite socalgas.com/CAREparami.
Dear Customer
CARE offers a 20% discount to customers who are
enrolled in an assistance program, or meet income
guidelines. After the application is approved your
discount will be reflected in the next billing cycle.
Please complete the enclosed application and return,
or to apply online
visit socalgas.com/CARE.
OTHER PROGRAMS AND SERVICES
YOU MAY QUALIFY FOR
OTROS PROGRAMAS Y SERVICIOS PARA
LOS QUE PODRÍA CALIFICAR
HELP FOR MEDICAL NEEDS:
Medical Baseline Allowance can help you get additional
natural gas at the lowest baseline rate if you have a
serious health condition.
socalgas.com/Medical 1-866-431-3517
AYUDA CON NECESIDADES MÉDICAS:
ASIGNACIÓN MÉDICA INICIAL
Reciba gas natural adicional, a la tarifa inicial más
baja si tiene una condición médica seria.
socalgas.com/Medical
1-866-431-3517
HELP WITH YOUR PHONE:
California Lifeline
offers
discounted telephone services
for eligible customers.
californialifeline.com
AYUDA CON EL TELÉFONO:
California Lifeline ofrece servicio telefónico a precios
de descuento para los clientes.
californialifeline.com
HELP WITH YOUR BILL:
Low Income Home Energy Assistance offers b
ill
payment assistance, emergency bill assistance and
weatherization services.
1-866-675-6623
AYUDA CON LA FACTURA:
Asistenia de energía para hogares de bajos ingresos.
Ofrece
asistencia de pago de facturas, asistencia de
facturas de emergencia y servicios de climatización.
1-866-675-6623
HELP FOR YOUR HOME:
Energy Savings Assistance Program offers no-cost,
energy-saving home improvements.
socalgas.com/Improvements
1-800-331-7593
AYUDA PARA EL HOGAR:
Energy Savings Assistance Program ofrece mejoras
para el hogar sin costo que ahorran energía.
socalgas.com/Mejoras
1-800-331-7593
CALIFORNIA ALTERNATE
RATES FOR ENERGY (CARE)
TARIFAS ALTERNAS PARA
ENERGÍA DE CALIFORNIA
(CARE)
SOCALGAS
®
CARES ABOUT YOU
SOCALGAS
®
SE PREOCUPA POR TI
©2020 Southern California Gas Company
. Trademarks are property of their respective owners. All rights reserved.
These programs are funded by California utility customers and administered by Southern California Gas Company under the auspices of the
California Public Utilities Commission.
CARE.CBOAPP.05.ENSP.20.1 N20E0136A 0520
CONTRACTOR STAMP
FORM
No
Tape/
No
use
c
inta
adhesiva
Moisten
and
Seal/
Humedezea
y
stlle
No
Staples/
N
o
engrape
HOW TO QUALIFY COMO CALIFICAR
If you or another person in your household receives benefits
from any of the following programs:
Si usted u otra persona que vive en su hogar recibe beneficios
de cualquiera de los siguientes programas:
Medi-Cal/Medicaid
Medi-Cal for Families A&B
Women, Infants & Children (WIC)
CalWORKs (TANF)
1
or / o Tribal TANF
Head Start Income Eligible — Tribal Only / Solamente tribal
Bureau of Indian Affairs General Assistance
CalFresh (Food Stamps / Estampillas para comida)
National School Lunch Program (NSLP)
Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
Supplemental Security Income
(effective June 1, 2020 to May 31, 2021)
(en vigor del 1 de junio de 2020 al 31 de mayo de 2021)
Number of Persons in Household Total Annual Income
*
Número de Personas en el Hogar Ingreso Total Anual
*
1–2 $34,480
3 $43,440
4 $52,400
5 $61,360
6 $70,320
7 $79,280
8 $88,240
For each additional household member, add $8,960
Por cada miembro adicional en el hogar, añada $8,960
*Includes current household income from all sources before deductions
*Incluye los ingresos actuales del hogar de todas las fuentes
de ingreso antes de deducciones
OR/O
1
Includes Welfare-to-Work
CONDITIONS FOR PARTICIPATION
1) You must meet the qualification requirements in the table above. 2) The natural
gas bill must be in your name and the address must be your primary address. 3) You
must not be claimed as a dependent on another person’s income tax return other
than your spouse. 4) You must recertify your application when requested. 5) You
must notify SoCalGas within 30 days if you no longer qualify. 6) You may be
asked to verify your eligibility for CARE.
CONDICIONES PARA PARTICIPAR
1) Debe cumplir los requisitos de elegibilidad que se muestran en la tabla anterior.
2) La factura de gas natural debe estar a su nombre y la dirección debe ser su
domicilio principal. 3) No debe aparecer como dependiente en la declaración de
impuestos sobre el ingreso de otra persona que no sea su cónyuge. 4) Debe
recertificar su solicitud cuando se le solicite. 5) Debe notificar a SoCalGas en un
término de 30 días si deja de calificar. 6) Tal vez se le pida comprobar que
reúne los requisitos para CARE.
Declaration / Declaración: Please read and sign below / Por favor lea y firme abajo
I state that the information I have provided in this application is true and correct. I agree to provide proof of CARE eligibility if asked. I agree to inform Southern
California Gas Company within 30 days if I no longer qualify to receive a discount. I understand that if I receive the discount without qualifying for it, I am required to
pay back the discount I received. I understand that SoCalGas can share my information with other utilities or agents to enroll me in their assistance programs.
Declaro que la información que proporcioné en este formulario de solicitud es verdadera y correcta. Convengo en proporcionar prueba de elegibilidad en el programa
CARE si se me requiere. Convengo en informar a Southern California Gas Company (SoCalGas
®
) en un término de 30 días si dejo de calificar para recibir el descuento.
Entiendo que, si recibo el descuento sin tener derecho al mismo, se me exigirá la devolución del descuento recibido. Entiendo que SoCalGas puede compartir mis datos
con otras empresas de servicios públicos o agentes para inscribirme en programas de asistencia.
3
ACCOUNT NO.
Please provide your account number to expedite processing.
NO. DE CUENTA
Por favor proporcione su número de cuenta para facilitar procesamiento.
CUSTOMER NAME: First and Last as it appears on your bill / NOMBRE DEL CLIENTE: Nombre y apellido que aparce en su factura
ADDRESS / DOMICILIO APT # / NO. DE APTO.
CITY / CIUDAD PRIMARY PHONE / TELÉFONO PRINCIPAL
CARE APPLICATION
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA CARE
PLEASE USE DARK BLUE OR BLACK INK ONLY / POR FAVOR USE TINTA AZUL OSCURA O NEGRA ÚNICAMENTE
- -
Total number of persons in your household (include yourself, other adults and children)
Número total de personas que viven en su hogar (inclúyase usted, otros adultos y niños)
1 2 3 4 5 6
1
2
What is your yearly household income (before deductions, including all members of the household)?
¿Cual es el ingreso anual de su hogar (antes de deducciones, incluyendo a todos miembros del hogar)?
$0 - $34,480
$34,481 - $43,440
$43,441 - $52,400
$52,401 - $61,360
$61,361 - $70,320
If more than $70,320, enter the dollar amount here:
Si es más de $70,320, escriba el monto aquí:
$ , .00 per year / al año
Are you (or someone in your household) enrolled in any of the following assistance programs?
¿Está usted (o alguien que vive en su hogar) inscrito en alguno de los siguientes programas de asistencia?
Medi-Cal/Medicaid: Under age 65 / Menor de 65 años
Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
Medi-Cal/Medicaid: 65 or older / 65 años o más
Supplemental Security Income
Medi-Cal for Families A&B
National School Lunch Program (NSLP)
Women, Infants and Children Program (WIC)
Bureau of Indian Affairs General Assistance
CalWORKs (TANF) or Tribal TANF
Head Start Income Eligible – Tribal Only / Solamente tribal
CalFresh (Food Stamps / Estampillas para comida)
Social Security / Seguro Social
SSP or SSDI / SSP o SSDI
Pensions / Pensiones
Interest or dividends from savings, stocks, bonds, or
retirement accounts / Intereses o dividendos de cuentas
de ahorro, acciones, bonos, o cuentas para el retiro
Wages and/or salary / Salarios y/o ingresos
Cash, other income, or profit from self-employment /
Efectivo, otro ingreso o ganancias de trabajo independiente
Unemployment benefits / Beneficios de desempleo
Insurance or legal settlements / Pagos de pólizas de
seguro o convenios judiciales
Disability or workers compensation payments / Pagos por
incapacidad o indemnización para los trabajadores
Spousal or child support / Pension conyugal o alimenticia
Scholarships, grants, or other aid used for living expenses /
Becas, subvenciones u otros gastos de ayuda utilizados.
Rental or royalty income / Ingresos por alquiler o regalías
Please mark your sources of income / Por fvor marque sus fuentes de ingreso
If more than 6:
si mas de 6:
X
SIGNATURE DATE
FIRMA FECHA / /
YES
(If yes, please fill in the circle(s) )
S
Í
(Si su respuesta es afirmativa, por favor rellene el/los círculo/s )
NO (If no, please answer the yearly household income question)
NO (Si es no, por favor responda la pregunta de ingreso anual)
PUBLIC ASSISTANCE PROGRAMS
PROGRAMAS DE ASISTENCIA PÚBLICA
MAXIMUM HOUSEHOLD INCOME
INGRESO MÁXIMO EN EL HOGAR
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