No
Tape/
No
use
c
inta
adhesiva
Moisten
and
Seal/
Humedezea
y
stlle
No
Staples/
N
o
engrape
HOW TO QUALIFY COMO CALIFICAR
If you or another person in your household receives benefits
from any of the following programs:
Si usted u otra persona que vive en su hogar recibe beneficios
de cualquiera de los siguientes programas:
Medi-Cal/Medicaid
Medi-Cal for Families A&B
Women, Infants & Children (WIC)
CalWORKs (TANF)
1
or / o Tribal TANF
Head Start Income Eligible — Tribal Only / Solamente tribal
Bureau of Indian Affairs General Assistance
CalFresh (Food Stamps / Estampillas para comida)
National School Lunch Program (NSLP)
Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
Supplemental Security Income
(effective June 1, 2020 to May 31, 2021)
(en vigor del 1 de junio de 2020 al 31 de mayo de 2021)
Number of Persons in Household Total Annual Income
*
Número de Personas en el Hogar Ingreso Total Anual
*
1–2 $34,480
3 $43,440
4 $52,400
5 $61,360
6 $70,320
7 $79,280
8 $88,240
For each additional household member, add $8,960
Por cada miembro adicional en el hogar, añada $8,960
*Includes current household income from all sources before deductions
*Incluye los ingresos actuales del hogar de todas las fuentes
de ingreso antes de deducciones
OR/O
1
Includes Welfare-to-Work
CONDITIONS FOR PARTICIPATION
1) You must meet the qualification requirements in the table above. 2) The natural
gas bill must be in your name and the address must be your primary address. 3) You
must not be claimed as a dependent on another person’s income tax return other
than your spouse. 4) You must recertify your application when requested. 5) You
must notify SoCalGas within 30 days if you no longer qualify. 6) You may be
asked to verify your eligibility for CARE.
CONDICIONES PARA PARTICIPAR
1) Debe cumplir los requisitos de elegibilidad que se muestran en la tabla anterior.
2) La factura de gas natural debe estar a su nombre y la dirección debe ser su
domicilio principal. 3) No debe aparecer como dependiente en la declaración de
impuestos sobre el ingreso de otra persona que no sea su cónyuge. 4) Debe
recertificar su solicitud cuando se le solicite. 5) Debe notificar a SoCalGas en un
término de 30 días si deja de calificar. 6) Tal vez se le pida comprobar que
reúne los requisitos para CARE.
Declaration / Declaración: Please read and sign below / Por favor lea y firme abajo
I state that the information I have provided in this application is true and correct. I agree to provide proof of CARE eligibility if asked. I agree to inform Southern
California Gas Company within 30 days if I no longer qualify to receive a discount. I understand that if I receive the discount without qualifying for it, I am required to
pay back the discount I received. I understand that SoCalGas can share my information with other utilities or agents to enroll me in their assistance programs.
Declaro que la información que proporcioné en este formulario de solicitud es verdadera y correcta. Convengo en proporcionar prueba de elegibilidad en el programa
CARE si se me requiere. Convengo en informar a Southern California Gas Company (SoCalGas
®
) en un término de 30 días si dejo de calificar para recibir el descuento.
Entiendo que, si recibo el descuento sin tener derecho al mismo, se me exigirá la devolución del descuento recibido. Entiendo que SoCalGas puede compartir mis datos
con otras empresas de servicios públicos o agentes para inscribirme en programas de asistencia.
3
ACCOUNT NO.
Please provide your account number to expedite processing.
NO. DE CUENTA
Por favor proporcione su número de cuenta para facilitar procesamiento.
CUSTOMER NAME: First and Last as it appears on your bill / NOMBRE DEL CLIENTE: Nombre y apellido que aparce en su factura
ADDRESS / DOMICILIO APT # / NO. DE APTO.
CITY / CIUDAD PRIMARY PHONE / TELÉFONO PRINCIPAL
CARE APPLICATION
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA CARE
PLEASE USE DARK BLUE OR BLACK INK ONLY / POR FAVOR USE TINTA AZUL OSCURA O NEGRA ÚNICAMENTE
- -
Total number of persons in your household (include yourself, other adults and children)
Número total de personas que viven en su hogar (inclúyase usted, otros adultos y niños)
1 2 3 4 5 6
1
2
What is your yearly household income (before deductions, including all members of the household)?
¿Cual es el ingreso anual de su hogar (antes de deducciones, incluyendo a todos miembros del hogar)?
$0 - $34,480
$34,481 - $43,440
$43,441 - $52,400
$52,401 - $61,360
$61,361 - $70,320
If more than $70,320, enter the dollar amount here:
Si es más de $70,320, escriba el monto aquí:
$ , .00 per year / al año
Are you (or someone in your household) enrolled in any of the following assistance programs?
¿Está usted (o alguien que vive en su hogar) inscrito en alguno de los siguientes programas de asistencia?
Medi-Cal/Medicaid: Under age 65 / Menor de 65 años
Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
Medi-Cal/Medicaid: 65 or older / 65 años o más
Supplemental Security Income
Medi-Cal for Families A&B
National School Lunch Program (NSLP)
Women, Infants and Children Program (WIC)
Bureau of Indian Affairs General Assistance
CalWORKs (TANF) or Tribal TANF
Head Start Income Eligible – Tribal Only / Solamente tribal
CalFresh (Food Stamps / Estampillas para comida)
Social Security / Seguro Social
SSP or SSDI / SSP o SSDI
Pensions / Pensiones
Interest or dividends from savings, stocks, bonds, or
retirement accounts / Intereses o dividendos de cuentas
de ahorro, acciones, bonos, o cuentas para el retiro
Wages and/or salary / Salarios y/o ingresos
Cash, other income, or profit from self-employment /
Efectivo, otro ingreso o ganancias de trabajo independiente
Unemployment benefits / Beneficios de desempleo
Insurance or legal settlements / Pagos de pólizas de
seguro o convenios judiciales
Disability or workers compensation payments / Pagos por
incapacidad o indemnización para los trabajadores
Spousal or child support / Pension conyugal o alimenticia
Scholarships, grants, or other aid used for living expenses /
Becas, subvenciones u otros gastos de ayuda utilizados.
Rental or royalty income / Ingresos por alquiler o regalías
Please mark your sources of income / Por fvor marque sus fuentes de ingreso
If more than 6:
si mas de 6:
X
SIGNATURE DATE
FIRMA FECHA / /
YES
(If yes, please fill in the circle(s) )
S
Í
(Si su respuesta es afirmativa, por favor rellene el/los círculo/s )
NO (If no, please answer the yearly household income question)
NO (Si es no, por favor responda la pregunta de ingreso anual)
PUBLIC ASSISTANCE PROGRAMS
PROGRAMAS DE ASISTENCIA PÚBLICA
MAXIMUM HOUSEHOLD INCOME
INGRESO MÁXIMO EN EL HOGAR
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