Fecha:
Nº
de historia clínica:
Nº
de
expedi
ente:
ACUERDO
FINANCIERO
Por medio de la presente, yo acuerdo o nosotros acordamos lo siguiente:
1. Garantía de pago. Se ha prestado o se prestará atención médica al paciente cuyo nombre se
indica abajo. Yo seré o nosotros seremos, tanto juntos como individualmente, totalmente
responsables por el pago de la factura del paciente, que se basa en los cargos incurridos que
yo acepto o nosotros aceptamos ahora como justos y razonables. Las University Faculty
Practice Corporations (corporaciones de médicos profesionales de la facultad universitaria)
podrían exigir el pago total de la factura del paciente en cualquier momento, pero las
University Faculty Practice Corporations no están obligadas a hacerlo así. Incluso si las
University Faculty Practice Corporations no exigen el pago inmediato, mi o nuestra
obligación de hacer tal pago continúa siendo la misma.
2. Casos donde la cobertura del seguro del paciente sea insuficiente. Si cualquier cobertura de
seguro que el paciente pudiera tener, tal como Blue Shield, Medicare, Medicaid,
indemnización o alguna otra cobertura, rechazara el reclamo del paciente o autorizara
solamente una parte del reclamo, yo seré o nosotros seremos responsables del pago
inmediato del saldo a pagar en la medida permitida por la ley.
3. El Acuerdo. Yo he leído y entendido o nosotros hemos leído y entendido este Acuerdo, y
también he recibido o hemos recibido una copia del mismo.
Nombre del paciente Nombre de la persona que garantiza el pago
UNIVERSITY FACULTY PRACTICE
CORPORATIONS
Firma de la persona que garantiza el pago
Domicilio
Número de teléfono
Nombre del empleador
Dirección del empleador
Testigo PA-29g/7-92 8/2009 - Spanish
