(
(
1. data 2. luogo 3. feriti
5. testimoni:
4. danni materiali
4.
no si
*
no si
*
6. contraente/assicurato
6.
N. di polizza
Certificato di assicurazione
no si
9. conducente
11. danni visibili al veicolo A
14. osservazioni
10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del
10. veicolo A
In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai
veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità
e l'indirizzo dei danneggiati.
*
12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
soltanto nelle caselle
utili alla descrizione
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
in fermata / in sosta 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
stava parcheggiando
usciva da un parcheggio, da un
luogo privato, da una strada vicinale
si immetteva in una piazza
a senso rotatorio
circolava su una piazza
a senso rotatorio
tamponava procedendo nello
stesso senso e nella stessa fila
procedeva nello stesso senso,
ma in una fila diversa
cambiava fila
sorpassava
girava a destra
girava a sinistra
retrocedeva
invadeva la sede stradale
riservata alla circolazione in
senso inverso
proveniva da destra
non aveva osservato il segnale di
precedenza o di semaforo rosso
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
13. grafico dell’incidente al
13. momento dell’urto
15. firma dei conducenti
La denuncia non deve essere modificata dopo
la firma e la separazione degli esemplari.
A B
veicolo A
A
art. 5 D.L. n. 857 del 1976
convertito legge n. 39 del 1977
veicolo B
B
A B
7. veicolo
8. compagnia d’assicurazione
A MOTORE RIMORCHIO
Agenzia
(cancellare l’opzione non corretta)
entrava in un parcheggio, in un luogo
privato, in una strada vicinale
6. contraente/assicurato
6.
N. di polizza
Certificato di assicurazione
no si
7. veicolo
A MOTORE RIMORCHIO
Agenzia
14. osservazioni
11. danni visibili al veicolo B
10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del
10. veicolo B
8. compagnia d’assicurazione
9. conducente
4.
no si
*
