Historia clínica de adultos
Nombre:
Fecha de nacimiento: Fecha de hoy:
Motivo para la cita de hoy
Quien le refiere?
Médico General
1. Por favor, chequee si tiene o ha tenido algo de lo siguiente:
Problemas de riñón …………...SI
NO Hipertensión………………...SI NO
Diabetes…………………….....SI NO Problemas visuales ………....SI NO
Cáncer………………………....SI
NO Problemas del seno………… SI NO
Otro (por favor, liste)
2. Esta tomando medicinas? SI NO
Favor de explicar:
3. Ha sufrido de trauma de cabeza? SI NO
4. Ha tenido cirugía de los oídos, nariz o garganta? SI
NO
El Oído (Por favor, llene en blanco o chequee la caja)
1. ¿Cuando fue la primera vez que ha dado cuenta del problema con el oído?
2. ¿Este cambio fue RAPIDO o GRADUAL?
3. ¿Desde la primera vez que ha dado cuenta del problema del oído, ha deteriorado? SI
NO
4. ¿Oye mejor en un oído más que el otro? SI NO
¿Si contestó si, cuál oído es mejor? DERECHA
IZQUIERDA
5. ¿El oído es CONSTANTE o FLUCTUATAR?
6. ¿Tuvo experiencia con algo de lo siguiente:
SI
NO Dolor del oído Si contestó si: DERECHA IZQUIERDA LOS DOS
SI
NO Oído bloqueado Si contestó si: DERECHA IZQUIERDA LOS DOS
SI
NO Resonante/Zumbido Si contestó si: DERECHA IZQUIERDA LOS DOS
SI
NO Mareo/Vértigo
8. ¿Ha tenido exposición a ruidos (laboral, recreativo, o militar)? SI
NO
Favor de explicar:
9. ¿Tiene alguna familia con pérdida de audición? SI NO
Si contestó sí, ¿quien es?
10. ¿Ha tenido una examinación audiológica? SI NO
11. ¿Lleva los audífonos? SI NO ¿En este momento? SI NO
12. ¿En cuales lugares tiene dificultad con el oído?
