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Mc2600sp Informacion De Seguro De Salud

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State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
SERVICIOS DE NIÑOS DE CALIFORNIA
INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD
Seguro Médico
Seguro Dental
Nombre del paciente Número de CCS Condado
Tipo de plan de seguro (indique uno)
Médico principal Organización Proveedora Preferida (PPO) Organización de Cuidado de Salud (HMO)
1. Nombre del plan de seguro Número de grupo/ID de plan Fecha de vigencia del plan
Dirección de la oficina de reclamo (número, calle) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono
(
2. Nombre del asegurado Número de seguro social
Dirección (número, calle) Ciudad Estado Código postal
3. Empleador del asegurado Número de teléfono
(
Dirección (número, calle) Ciudad Estado Código postal
4. Nombre del sindicato Número local
Dirección (número, calle) Ciudad Estado Código postal
)
)
DESCRIPCIÓN DE LOS BENEFICIOS DE SEGURO
Cuidado Profesional del Niño (Cantidad Máxima)
Cobertura
Sí No Grado Cuidado de Hospital del Niño (Cantidad Máxima)
5. Visitas de oficina $ 13. Sí No
6. Paciente externo, rayos x,
laboratorio $ $________________ diario por ___________ dias
7. Cirugía $ 14. $ ________________________
8. Cirugía auxiliar $ 15.
9. Anestesia $
10. Visitas de hospital $
11. Otro $
12. Limitaciones:
Cuarto y comida
Servicios de hospital diversos
Limitaciones:
16. Beneficios extensos o médicos principales Sí No
Sí No Sí No Sí No
Prescripciones  Reparaciones de aparato  Plan dental 
Anteojos/reparación  Prótesis auditiva  Ortodoncia 
Aparatos  Accesorios de prótesis auditiva  Otro:_____________________ 
17. Deducible $_______________ al _________% por Año civil Año de beneficio
Si es el año de beneficio, fecha efectiva ___________________ Si es recién nacido fecha efectiva del plan ____________________
18. Beneficios máximos $_______________ por ______________ Vida del plan: Enfermedad Año
19. Yo acuerdo a reembolsar los Servicios de Niños de California cualquier ingreso incorrectamente desviado por mí. Yo acepto la
Declaración Confidencial al final de este formulario.
Firma del padre o tutor legal Fecha
Informe completado por Título Fecha
MC 2600 (SP) (09/07)
DECLARACIÓN CONFIDENCIAL
La información en este formulario es requerida por el condado y estado de los Servicios de
Niños de California (CCS) como parte de su solicitud para asistencia, ya que CCS no puede
pagar por esa porción de los gastos los cuales son un beneficio de su recurso de seguro. La
información es mantenida de acuerdo con la Sección 123800, et seq., del Código de Seguridad
y Salud de California. usted es requerido proporcionar la información en este formulario. Si
usted no proporciona esta información, la elegibilidad para los servicios puede ser negada.
Cualquier información que usted proporcione puede ser usada por las oficinas de CCS del
condado y del estado, los Servicios de Salud del Departamento de California, y proveedores de
servicios. Usted tiene derecho a reexaminar los expedientes mantenidos por CCS relacionados
con usted. Si usted desea reexaminar estos expedientes, comuniquese con la persona
responsable de los expedientes en la oficina de CCS de su condado. Apelos pueden ser
dirigidos a: Branch Chief, Children’s Medical Services (CMS) Branch, MS 8100,
P.O. Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413 (teléfono (916) 327-1400). Después de
reexaminar sus expedientes usted puede solicitar por escrito que sean corregidos o rectificados
para hacerlos exactos, pertinentes y completos.
MC 2600 (SP) (09/07)
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