Fillable MU N CHO PHP TIT L THNG TIN (CalOptima)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank MU N CHO PHP TIT L THNG TIN (CalOptima) Form

Use Fill to complete blank online CALOPTIMA pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

MU N CHO PHP TIT L THNG TIN (CalOptima)

On average this form takes 10 minutes to complete

The MU N CHO PHP TIT L THNG TIN (CalOptima) form is 3 pages long and contains:

  • 2 signatures
  • 13 check-boxes
  • 24 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your CalOptima forms online.

BROWSE CALOPTIMA FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_V 03/2019
Page 1 of 3
MẪU ĐƠN CHO PHÉP TIẾT LỘ
THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE ĐƯỢC GIỮ KÍN (PHI)
Xin quý vị điền TẤT CẢ các phần trong mẫu đơn này để cho phép CalOptima tiết lộ thông
tin về sức khỏe được giữ kín (viết tắt là PHI – protected health information) của quý vị cho
một cá nhân hoặc tổ chức khác. Mẫu đơn này CHỈ dành cho việc tiết lộ thông tin. Đơn sẽ
không cho phép bất kỳ người nào thực hiện quyết định về chăm sóc y tế cho quý vị.
PHẦN A: Thông Tin Thành Viên
Họ: _____________________________ Tên: ____________________________
Số Thẻ Thành Viên (CIN): ____________________ Ngày Sinh: ____________________
tháng/ngày/năm
Địa Chỉ: _________________________________________________________________
Đường/Số Nhà Thành Phố Tiểu Bang Mã Vùng
Số điện thoại để dễ dàng liên lạc với quý vị nhất: __________________________________
Hướng dẫn: Xin đánh dấu X vào ô vuông nằm kế bên điều mà quý vị chọn lựa.
PHẦN B: Thông Tin Có Thể Được Tiết Lộ
Tôi cho phép CalOptima tiết lộ:
Bất kỳ và tất cả các thông tin về sức khỏe được giữ kín của tôi
Chỉ tiết lộ những thông tin sau đây: (liệt kê thông tin mà quý vị cho phép):
Tôi cho phép tiết lộ thông tin sức khỏe được giữ kín về:
(Xin ghi chữ viết tắt tên quý vị nếu bất kỳ ô nào sau đây được đánh dấu)
Điều trị sức khỏe tâm thần
Điều trị cai bia rượu/chất
gây nghiện
Chữ viết tắt của tên:_______
Chữ viết tắt của tên:_______
LƯU Ý: Những thông tin này sẽ không được tiết lộ trừ khi quý vị chấp thuận trước.
PHẦN C: Mục Đích Của Sự Cho Phép Này
Tôi tiết lộ thông tin này cho:
Sử dụng cá nhân Pháp Lý
Bảo Hiểm Lý Do Khác (xin ghi rõ.):
MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_V 03/2019
Page 2 of 3
PHẦN D: (Các) Cá Nhân hoặc Tổ Chức Được Cho Phép Nhận Thông Tin Về Sức
Khỏe Được Giữ Kín
Tôi cho phép CalOptima tiết lộ thông tin về sức khỏe được giữ kín của tôi cho cá nhân
hoặc tổ chức dưới đây. Tôi biết rằng sự cho phép này bắt đầu khi tôi ký tên và gửi lại mẫu
đơn này. Người nhận được thông tin phải từ 18 tuổi trở lên.
Tên của Cá Nhân /Tổ Chức:
Mối Quan Hệ với Thành Viên:___________________ Số Điện Thoại: _______________
PHẦN E: Quyền Hạn của Tôi
• Tôi có thể chấm dứt sự cho phép này vào bất kỳ lúc nào bằng cách gửi một thông báo
bằng văn bản đến: CalOptima, Attn: Enrollment & Reconciliation, 505 City Parkway
West, Orange, CA 92868.
• Thông báo để chấm dứt sự cho phép này sẽ không thay đổi cách CalOptima đã sử dụng
hoặc tiết lộ thông tin về sức khỏe được giữ kín của tôi trước khi nhận lá thư của tôi.
• Cá nhân hoặc tổ chức nhận được thông tin về sức khỏe được giữ kín của tôi từ
CalOptima có thể cho người khác biết thông tin. Trong trường hợp này, thông tin về sức
khỏe được giữ kín của tôi có thể đã không còn được bảo vệ bởi Luật Bảo Vệ Quyền
Riêng Tư của Đạo Luật về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm
Y Tế của Hoa Kỳ (Đạo Luật HIPAA).
• Tôi không cần điền mẫu đơn này. Không điền vào đơn này sẽ không thay đổi các phúc
lợi chăm sóc y tế của tôi hoặc việc chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của tôi.
• Tôi có quyền xem hoặc nhận một bản sao thông tin về sức khỏe được giữ kín của tôi
đang được sử dụng hoặc được tiết lộ bởi mẫu đơn cho phép này.
• Tôi có quyền nhận một bản sao của mẫu đơn này.
PHẦN F: Ngày Kết Thúc của Sự Cho Phép
Sự cho phép tiết lộ thông tin cho cá nhân hoặc tổ chức được nêu tên sẽ kết thúc vào:
_______________ (ngày hoặc sự kiện cụ thể).
**Nếu không cung cấp một ngày kết thúc hoặc sự kiện, mẫu đơn cho phép này sẽ
không có hiệu lực. **
MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_V 03/2019
Page 3 of 3
PHẦN G: Ký Tên
Tôi hiểu rằng để có thể tiến hành yêu cầu của tôi, cần phải đính kèm với mẫu đơn yêu
cầu một bản sao giấy căn cước (ID) hợp lệ do chính phủ cấp, một bản sao tài liệu của cơ
quan pháp lý, hoặc một chữ ký được công chứng.
Bằng cách ký tên dưới đây, tôi đã đọc và hiểu ý nghĩa của đơn.
Chữ Ký của Thành Viên/Người Đại Diện Cá Nhân
Ngày
Chữ Ký của Phụ
Huynh/Người Giám Hộ: Ngày:
Tên Viết Hoa của Phụ
Huynh/Người Giám Hộ: Mối Quan Hệ:
CalOptima có quyền yêu cầu tài liệu pháp lý (ví dụ, giấy khai sinh, lệnh của tòa án, v.v.) từ
phụ huynh/người giám hộ ký tên thay cho một thành viên phụ thuộc.
Chỉ Dành Cho Người Đại Diện Cá Nhân: Quý vị có những quyền gì đối với việc yêu cầu
thông tin sức khỏe?
Ghi Tên Viết Hoa:
Người Bảo Vệ (Conservator)
Người Thi Hành Di Chúc (Executor of Will)
Quản Trị Viên Bất Động Sản (Administrator of Estate)
Luật Quyền Chăm Sóc Sức Khỏe (Medical Power of Attorney)
Quyền Khác______________________________________________________
Lưu ý: Quý vị phải đính kèm tài liệu pháp lý để xác minh rằng quý vị là người bảo vệ, người
thi hành di chúc của người quá cố, hoặc có thẩm quyền để đưa ra quyết định chăm sóc sức
khỏe cho cá nhân đó.
Xin gửi mẫu đơn này đến CalOptima tại địa chỉ, Attn: Enrollment & Reconciliation, 505
City Parkway West, Orange CA 92868, hoặc fax đến 1-714-338-3104.
XIN NGỪNG Ở ĐÂY
For CalOptima Use Only:
Staff Name: How was identity verified? In person/Phone
Signature:
Date verified:
click to sign
signature
click to edit
click to sign
signature
click to edit
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

MU N CHO PHP TIT L THNG TIN (CalOptima)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 11 March 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document