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State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
MEDI-CAL NOTICE TO PROVIDERS
CLARIFICATION OF LIABILITY
NOTE: If you are not a Medi-Cal provider
please disregard this notice.
(Address)
_ _______________________________________________________________________________
(City, State, ZIP code)
(Provider’s Name)
Dear _____________________________________________
(Provider’s Name)
This is to provide you with notification that the Medi-Cal Program is not liable for services provided:
La presente es para notificarle que el programa de Medi-Cal no es responsable de los servicios proporcionados:
To: _________________________________________________________
On: _______________________________________, totaling $ ______________________
A:
(Name of Beneficiary) (Nombre del Beneficiario)
_______________________________________, totaling $ ______________________
En:
(Date) (Fecha)
con un total de
_______________________________________, totaling $ ______________________
(Date) (Fecha)
con un total de
(Date) (Fecha)
con un total de
The expenses indicated above were used by the
beneficiary to reduce the value of excess property to
____.____________________,
establish or maintain Medi-Cal eligibility for the month of
20 Under Section
14019.3(d), Welfare and Institutions Code, the
beneficiary is not entitled to a refund or release of his/her
liability for these expenses. (Medi-Cal is not liable for
these medical expenses.) None of these expenses used
by the beneficiary to reduce the value of his/her excess
property, may be used to meet his/her share of cost.
Los gastos que se indican arriba fueron usados por el
beneficiario para reducir el valor de bienes en exceso,
para establecer o continuar reuniendo los requisitos
para Medi-Cal para el mes de _________________,
20____. En conformidad con la sección 14019.3(d) del
Código de Bienestar e Instituciones, el beneficiario no
tiene derecho a reembolso o liberación de su
responsabilidad con relación a estos gastos. (Medi-Cal
no es responsable de estos gastos médicos.) Ninguno
de estos gastos que usó el beneficiario para reducir el
valor de sus bienes en exceso, puede ser usado para
cumplir con su parte del costo.
(Eligibility Worker) (Trabajador(a) de Elegibilidad) (Phone Number) (Número de Telêfono) (Date) (Fecha)
Permission to release information: I give my
permission to the County Welfare Department to release
this information to _____________________________.
(Provider’s name)
Permiso para revelar informacion: Doy mi permiso al
departamento de bienestar del condado para que revel
información a _________________________________.
(Nombre del Proveedor)
(Applicant’s signature) (Firma del solicitante)
MC 174 English/Spanish (05/07)
