MATERNITY/PARENTAL LEAVE OF ABSENCE –
OPTING OUT OF COVERAGE
CONGÉ DE MATERNITÉ/CONGÉ PARENTAL –
REFUS DE LA GARANTIE
EMPLOYER SECTION (TO BE COMPLETED BY EMPLOYER) / SECTION DE L’EMPLOYEUR (À ÊTRE REMPLI PAR L’EMPLOYEUR)
NAME OF EMPLOYER / NOM DE L’EMPLOYEUR
OCCUPATION/TITLE / OCCUPATION/TITRE
RBCI POLICY NO. / BILLING DIVISION NO. / PLAN MEMBER ID NO / Nº D’IDENT.
Nº DE POLICE DE RBCI Nº DE LA DIVISION DE FACTURATION DU MEMBRE DU RÉGIME
TERMINATION DATE / DATE DE TERMINAISON
MM / MM DD / JJ YYYY / AAAA
EARNINGS /
SALAIRE
H
WK / HD
M
A
# HOURS /
# D’HEURES
EMPLOYEE SECTION (TO BE COMPLETED BY EMPLOYEE) / SECTION DE L’EMPLOYÉ (À ÊTRE REMPLI PAR L’EMPLOYÉ)
PLAN MEMBER NAME / NOM DU MEMBRE DU RÉGIME TERMINATION DATE / DATE DE TERMINAISON SEX / SEXE
MALE / HOMME FEMALE / FEMME
LAST / NOM DE FAMILIE FIRST / PRÉNOM INITIAL MM / MM DD / JJ YYYY / AAAA
I fully understand that I am only able to refuse the coverages for which I pay a portion of the premiums.
As such, I have decided to refuse all the coverages under my employer’s plan.
Je comprends parfaitement que je suis seulement en mesure de refuser les garanties pour lesquelles je paie une partie des primes.
En tant que tel, j’ai décidé de refuser toutes ces garanties en vertu du plan de mon employeur.
I understand that in the event of any loss while on maternity/parental leave, I and/or my dependants will not be covered by these coverages.
I and/or my dependants also understand that these coverages will be subject to pre-existing conditions and any other applicable limitations upon reinstatement.
Je comprends que dans la cas de toute perte pendant le congé de maternité/parental, je et/ou mes personnes à charge ne sera pas couvert par ces garanties.
Je et/ou mes personnes à charge comprend aussi que ces garanties seront soumises aux états préexistants et toutes autres limitations applicables à la réintégration.
Employee ’s Signature / Signature de l’employé Date (MM/DD/YYYY / MM/JJ/AAAA)
Note to Plan Administrator: Please keep this form on le for your reference. When the employee returns from maternity/parental leave, they will need to re-enroll for coverage.
Note à l’administrateur du régime : Veuillez conserver ce formulaire au dossier pour référence. Lorsque l’employé(e) revient de son congé de maternité/congé parental, elle/il devra s’inscrire de nouveau
pour bénécier de sa couverture.
RBC Life Insurance Company
PO Box, 1600, 8677 Anchor Drive
Windsor, ON N9A 0B3
1-855-257-1598 | www.rbcinsurance.com
Compagnie d’assurance vie RBC
C.P. 1600, 8677 Anchor Drive
Windsor (Ontario) N9A 0B3
1 855 257-1598 | www.rbcassurances.com
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Marque(s) de commerce de Banque Royale du Canada, utilisée(s) sous licence.
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84684 (12/2019)
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