Io sottoscritto/a C.F.
data di nascita comune di nascita cittadinanza UE altro
sesso: M F Indirizzo n. C.A.P.
comune di residenza tel./cell. e-mail
Con il presente atto conferisco mandato a rappresentarmi e ad assistermi gratuitamente, ai sensi e per gli effetti di cui all’Art. 13 della Legge 30 marzo
2001, n. 152, e del D.M. 10/10/2008, n. 193 e successive modifiche ed integrazioni, al Patronato INAS di , presso il quale
eleggo domicilio ai sensi dell’Art. 47 C.C. nei confronti del (Istituto erogatore della prestazione e Paese, nel caso di estero)
per lo svolgimento della pratica relativa a
Documento tipo n. rilasciato da il
Il sottoscritto dichiara inoltre che i dati necessari per lo svolgimento della pratica sono rispondenti al vero e che sono stati forniti senza nulla omettere in merito;
pertanto esonera il Patronato INAS CISL da ogni e qualsiasi responsabili riguardo a tale rispondenza. Il presente mandato può essere revocato solo per iscritto.
ASSISTITO
cognome
nome
MANDATO DI ASSISTENZA E RAPPRESENTANZA
COLLABORATORE
VOLONTARIO
data
C.F. Luogo Firma
cognome
nome
OPERATORE
data
C.F. Sede Firma
timbro
cognome
nome
Firma Assistito
INFORMATIVA E DICHIARAZIONE DI CONSENSO (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196)
Il Patronato INAS informa che:
Tipologia dei dati personali e finalità del trattamento - effettuerà il trattamento dei dati personali forniti dal sottoscritto, nel rispetto della normativa sopra richiamata e il tratta-
mento avrà ad oggetto i dati, eventualmente anche di natura sensibile, necessari all’espletamento del presente mandato di assistenza.
Ambito di comunicazione dei dati personali - i dati personali potranno essere comunicati agli Enti o Organismi pubblici o privati, nazionali o esteri, a persone fisiche o giuridiche com-
petenti, anche in modo strumentale, per il corretto adempimento di tutto o parte dell'incarico conferito. I dati personali con esclusione di quelli sensibili, potranno anche essere comu-
nicati ad altri soggetti o organismi appartenenti o aderenti alla CISL, Associazione/Organizzazione Promotrice del Patronato INAS per finalità proprie dell'Associazione/Organizzazione
stessa o degli organismi ad essa appartenenti o aderenti, avendo come fine il miglioramento complessivo e la promozione dei servizi offerti ai lavoratori e cittadini.
Modalità del trattamento - il trattamento sarà effettuato manualmente e/o in forma automatizzata, rispettando le prescrizioni dettate dagli Artt. 31 e seguenti della Legge, in modo
da ridurne al minimo i rischi di distruzione o perdita, di accesso non autorizzato o di trattamento non conforme alle finalità della raccolta.
Necessità del conferimento dei dati - il conferimento dei dati personali è essenziale per l’adempimento del mandato conferito. L’eventuale rifiuto di comunicare tali informazioni,
nonché la mancata sottoscrizione del modulo per il rilascio del consenso di cui al punto 1, comporteranno l’impossibilità di svolgere l’attività di assistenza richiesta.
Diritti riconosciuti all'Interessato - in relazione al trattamento dei dati personali, il sottoscritto può esercitare, anche a mezzo delega o procura a persona fisica o Associazione, i
diritti riconosciutigli dall’Art. 7 del D.Lgs. 196/2003.
Titolare e Responsabile del trattamento - titolare del trattamento dei dati è il Patronato INAS nella persona del Presidente Nazionale, legale rappresentante domiciliato per la cari-
ca in Roma V.le Regina Margherita 83/d, e responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile della Sede Regionale del Patronato INAS Friuli Venezia Giulia, domiciliato per la cari-
ca in Trieste 34132 P.zza Dalmazia, 1 reperibile ai recapiti: tel 040/6791342 - fax 040/6791343.
LAssistito, avendo ricevuto, a norma di quanto previsto dall’Art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 (d'ora in avanti “Legge”), l'informativa sul trattamento dei propri dati personali:
Punto 1 - fornisce il consenso al trattamento dei propri dati personali. ivi espressamente compresi i dati sensibili, con le modalità sopra indicate per il conseguimento delle finalità
del presente mandato, nonché per l'adempimento degli obblighi ad esso connessi, previsti dalla normativa in materia, autorizzando anche il Patronato INAS ad accedere, ai sensi
dell'art.116 della Legge, alle banche dati degli Enti eroganti le prestazioni, per l’acquisizione dei dati necessari all’assolvimento dell'incarico.
Firma Assistito
Punto 2 - consente, altresì, al Patronato INAS di utilizzare i predetti dati con esclusione di quelli sensibili per le ulteriori attività statutarie del medesimo, nonché per attività di
informazione e promozione dei propri servizi non oggetto del presente mandato e di comunicare i dati personali ad altri soggetti o organismi appartenenti o aderenti alla CISL per-
ché li utilizzi per finalità proprie e per la promozione dei servizi dell’Associazione o degli organismi ad essa aderenti, nonché a tutti gli altri soggetti con i quali il Patronato INAS ha
stipulato convenzioni e/o accordi per lo svolgimento dell’attività istituzionale.
data Firma Assistito
N.B.: il mandato si perfeziona con data, timbro e firma dell’operatore del Patronato
INAS - CISL
RICEVUTA PER LA CONSEGNA
DELLA DOCUMENTAZIONE IN ORIGINALE
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Il sottoscritto/a_____________________________________________________________
Dichiara di aver ricevuto dal Patronato Inas di ___________________________________
tutta la documentazione in originale a suo tempo utilizzata per la presentazione
all’Inps/Inail della domanda di
ad eccezione delle autocertificazioni dallo stesso sottoscritte che rimangono in possesso
del Patronato.
Lo stesso dichiara, altresì, di essere stato avvertito da detto Patronato di essere obbligato a
conservare (ai sensi dell’art. 16 comma 8 lett. b della l. 35/12) la suddetta documentazione
nella eventualità di future contestazioni da parte dell’Ente erogatore della Prestazione.
In fede
Data__________________ Firma____________________________
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