Commission des transports du Québec CTQ-332 (2016-03) E 1 de 3
1 – Identification
Entreprise
Nom de l’entreprise
Autre nom sous lequel vous faites affaire, s’il y a lieu.
Individu Masculin Féminin
Nom Prénom
Autre nom sous lequel vous faites affaire, s’il y a lieu.
Inscrivez les numéros demandés ou cochez les cases correspondant à votre situation :
ou
Je n'ai pas à être inscrit au Registraire des entreprises (REQ).
Numéro d’entreprise du Québec –
NEQ
ou Je n'emploie pas de travailleurs au Québec.
Numéro d'employeur – CNESST
J’emploie au moins un travailleur au Québec depuis le
Année Mois Jour .
Il n’est pas un administrateur, dirigeant ou propriétaire de l’entreprise.
Inscrivez-moi comme employeur à la Commission des normes, de
l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST). Je consens
à la communication de renseignements personnels nécessaires à
cette inscription et vous autorise à recevoir mon numéro d’employeur.
Adresse d’affaires (Si vous faites affaire à partir de votre domicile, cette adresse devient votre adresse d’affaires.)
Numéro Rue Appartement
Ville, village ou municipalité Province ou état Code postal
Ind. rég. Téléphone Poste Ind. rég. Cellulaire Ind. rég. Télécopieur*
Adresse de courrier électronique*
*J’accepte de recevoir par courrier électronique ou par télécopieur tout document qui m’est destiné à l’adresse de courrier électronique
ou au numéro de télécopieur inscrits ci-dessus et je m’engage à aviser la Commission de tout changement.
Liste des intermédiaires en services de transport
Demande de renouvellement
Rabais de 5 $ sur le tarif de renouvellement en passant par nos services en ligne.
Les renseignements requis au formulaire sont nécessaires pour traiter votre demande.
Les renseignements confidentiels le demeureront sauf dans la mesure prévue par les
lois administrées par la Commission des transports du Québec. Ces renseignements
peuvent être communiqués à un autre organisme public, s’il y a lieu, dans le cadre
d’une entente à cette fin aux termes de la Loi sur l’accès aux documents des
organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.
Espace réservé à l’usage de la CTQ
Numéro de demande :
Numéro de revenu :
Numéro
d’intermédiaire :
Effacer
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*J’accepte que mon représentant au Québec reçoive tout document qui m’est destiné à l’adresse de courrier électronique ou au numéro
de télécopieur inscrits ci-dessus et je m’engage à aviser la Commission de tout changement.
2 – Numéro d’intermédiaire en services de transport
i
Représentant au Québec
Si votre adresse d’affaires est située à l’extérieur du Québec et que vous faites affaire au Québec, vous devez fournir
le nom et l’adresse de votre représentant au Québec.
Nom
Numéro Rue Appartement
Québec
Ville, village ou municipalité Province Code postal
Ind. rég. Téléphone Poste Ind. rég. Cellulaire Ind. rég. Télécopieur*
Adresse de courrier électronique*
4 – Actes criminels et infractions criminelles
Avez-vous été déclaré coupable depuis moins de 5 ans d’un acte criminel relié à l’exercice d’activités d’intermédiaire en
services de transport ou avez-vous été déclaré coupable depuis moins de 3 ans d’une infraction criminelle reliée à l’utilisation
d’un véhicule lourd?
Non Oui
5 – Cote de sécurité
Avez-vous une cote de sécurité « insatisfaisant » imposée en vertu de la Loi concernant les propriétaires, les exploitants et les
conducteurs de véhicules lourds?
Non Oui
3 – Amendes
Avez-vous des amendes non acquittées imposées en vertu de la Loi concernant les propriétaires, les exploitants et les
conducteurs de véhicules lourds, de la Loi sur les transports et du Code de la sécurité routière ?
Non Oui
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R.E.Q.
Si vous êtes une compagnie, une société
ou si vous exploitez sous un autre nom
qui n'inclut pas vos prénom et nom en
entier, vous devez, s’il y a lieu, être
immatriculé auprès du Registraire des
entreprises.
C.N.E.S.S.T.
Si vous employez au moins un travailleur
au Québec, vous devez avoir un numéro
de dossier d’employeur à la Commission
des normes, de l’équité, de la santé et de
la sécurité du travail. Si vous n’avez pas
de numéro, la Commission des
transports du Québec peut vous inscrire.
M.J.Q. (amendes non acquittées)
Si vous avez des amendes non
acquittées, vous devez payer le montant
dû si les délais pour faire appel sont
expirés et si vous n’avez pris aucune
entente de paiement. La Commission
des transports du Québec peut percevoir
ce montant pour le ministère de la
Justice.
Le paiement que vous devez joindre à votre demande est disponible sur votre avis de renouvellement. Toutefois, si vous êtes
radié de la Liste des intermédiaires en services de transport, veuillez consulter la liste « Tarifs – Intermédiaires en services de
transport » (CTQ-341) disponible sur notre site Internet. Les modes de paiement possibles y sont également mentionnés.
En utilisant Internet, vous gagnerez du temps et économiserez 5 $ sur le tarif de renouvellement. Vous n’aurez aucun
document à nous transmettre. C’est facile, efficace et sécuritaire! www.ctq.gouv.qc.ca via la transaction « Transmission d’une
demande ».
Transmission de la demande
Faites parvenir le formulaire accompagné du paiement :
Par Internet
www.ctq.gouv.qc.ca par la transaction « Transmission d’une demande »
Par télécopieur
514 873-4720 ou 418 644-8034
Par la poste
Commission des transports du Québec
200, chemin Sainte-Foy, 7
e
étage
Québec (Québec)
G1R 5V5
En personne
545, boulevard Crémazie Est
10
e
étage, Bureau 1000, Montréal
200, chemin Sainte-Foy, 7
e
étage
Québec
Pour nous joindre
Site internet
www.ctq.gouv.qc.ca
Par téléphone
Région de Montréal : 514 873-6424
Ailleurs : 1 888 461-2433
6 – Déclaration et signature
Je déclare que tous les renseignements fournis sont vrais et exacts.
Signature Nom (en majuscules) Année Mois Jour
Fausse déclaration
Quiconque fait une fausse déclaration ou fournit de faux renseignements commet une infraction et est passible, en plus des
frais, des peines prévues par la loi et d'une sanction par la Commission.
Obligations
Tarif
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