année mois jour
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année mois jour
ind. rég. ind. rég.
ind. rég. ind. rég.
Remplissez ce formulaire seulement si votre temps de garde mensuel pour un enfant a changé en raison de l’une des situations suivantes
et que vous recevez déjà l’Allocation famille pour cet enfant :
Il résidait avec vous plus de 60 % du temps et il est maintenant en garde partagée.
Il était en garde partagée et réside maintenant avec vous plus de 60 % du temps. Dans ce cas, le formulaire doit aussi être signé par
l’autre personne qui avait droit au paiement pour le même enfant.
Nous déterminons qu’une garde partagée existe quand l’enfant réside entre 40 % et 60 % du temps par mois avec chaque parent.
Exemple : 40 % = 3 jours par semaine, 50 % = une semaine sur deux, 60 % = 4 jours par semaine.
Avisez-nous rapidement de tout changement concernant votre situation conjugale à la suite de la modification de la garde des enfants.
S’il y a lieu, vous devez également remplir le formulaire Changement de situation conjugale disponible sur notre site au
www.retraitequebec.gouv.qc.ca.
Modification du temps de garde de l’enfant
Allocation famille
2. Renseignements sur l’identité de la personne qui obtient ou n’a plus la garde partagée d’un enfant
Veuillez écrire en lettres détachées.
1. Renseignements sur votre identité
Inscrivez votre numéro d’assurance sociale
Retraite Québec LPF-809 (2019-02)
0207809 LA
Sexe Nom de famille Prénom
Date de naissance Nom de famille de votre mère à sa naissance (sans son prénom)
Votre adresse (numéro, rue, appartement)
Ville Province Pays Code postal
Téléphone Autre Poste
Quel est votre lien avec l’enfant? Père Mère Autre. Précisez :
Sexe Nom de famille Prénom
Date de naissance Adresse (numéro, rue, appartement)
Ville Province Pays Code postal
Téléphone Autre Poste
Quel est son lien avec l’enfant? Père Mère Autre. Précisez :
3. Renseignements sur l’identité de l’enfant pour lequel votre temps de garde a changé
Exemples : 40 % = 3 jours par semaine
50 % = une semaine sur deux
60 % = 4 jours par semaine
F
M
année mois jour
Sexe Nom de famille Prénom
Date de naissance Nom de famille de sa mère à la naissance (sans son prénom)
Sur une base mensuelle, indiquez le pourcentage du temps pendant lequel l’enfant réside avec :
Vous % + l’autre personne % = 100 %
Depuis quelle date?
année mois jour
ind. rég. ind. rég.
L’Allocation famille peut être versée rétroactivement pour une période de 11 mois précédant la date de réception de votre
demande. Si vous avez droit à un versement rétroactif et que des sommes ont été versées en trop à la personne qui avait la charge
de l’enfant, celles-ci lui seront réclamées. Après l’analyse d’une demande, des sommes peuvent être réclamées pour les trois
années antérieures.
Si l’autre personne ne signe pas, nous devrons effectuer, auprès de vous deux, des vérifications qui prolongeront le traitement
de votre demande.
4. Déclaration et signatures
Pour obtenir plus de renseignements
Par Internet Par téléphone
Région de Québec : 418 643-3381
Région de Montréal : 514 864-3873
Sans frais : 1 800 667-9625
Retraite Québec LPF-809 (2019-02)
Une fausse déclaration est une infraction et peut entraîner des conséquences.
Je déclare que tous les renseignements fournis sur ce formulaire sont complets et exacts.
Votre signature Date
année
mois jour
Signature de l’autre personne Date
année mois jour
Notez que la signature de cette personne n’équivaut pas à une demande d’Allocation famille. Si elle ne reçoit pas le paiement
présentement, elle devra remplir une demande.
Si vous ne pouvez pas obtenir la signature de l’autre personne, expliquez-en la raison :
Si vous avez rempli ce formulaire pour une autre personne, veuillez indiquer votre identité :
Nom de famille Prénom
À titre de
Téléphone Autre Poste
Signature Date
année mois jour
F
M
année mois jour
Autre enfant pour lequel votre temps de garde a changé
Exemples : 40 % = 3 jours par semaine
50 % = une semaine sur deux
60 % = 4 jours par semaine
Veuillez retourner le formulaire à :
Retraite Québec, case postale 7777, Québec (Québec) G1K 7T4
Sexe Nom de famille Prénom
Date de naissance Nom de famille de sa mère à la naissance (sans son prénom)
Sur une base mensuelle, indiquez le pourcentage du temps pendant lequel l’enfant réside avec :
Vous % + l’autre personne % = 100 %
Depuis quelle date?
année mois jour
Si vous désirez inscrire plus de deux enfants, veuillez nous fournir, sur une feuille séparée, les renseignements demandés sur chacun
des enfants et votre numéro d’assurance sociale. Vous et l’autre personne devez signer la feuille et la joindre au formulaire.
Inscrivez votre numéro d’assurance sociale
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