February/février 2020
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APPLICATION FOR FOOD PREMISES LICENCE
DEPARTMENT OF HEALTH
I hereby make application for a licence to operate a Food Premises
in accordance with Section 12(1) under the Public Health Act.
Please fill in all information requested to avoid a processing
delay.
DEMANDE DE LICENCE POUR EXPLOITER DES
LOCAUX DESTINÉS AUX ALIMENTS
MINISTÈRE DE LA SANTÉ
Par la présente, je demande une licence d'exploitation des locaux
destinés aux aliments conformément à l'article 12(1) en vertu de la
Loi sur la santé publique.
Veuillez fournir tous les renseignements demandés afin
d'éviter de retarder l'évaluation.
Name of Food Premises (Store Front Name) /
Nom de l’établissement (nom affiché de l’entreprise)
Name of Applicant and any authorized representative /
Nom du demandeur et de l’agent ou du représentant autorisé :
Business corporation name and number /
Nom et numéro de la société par actions :
Email /
Courriel :
Telephone /
Téléphone :
Mailing Address of Food Premises /
Adresse postale des locaux destinés aux aliments :
Fax (if available / si
disponible) :
Postal Code postal :
Location of Food Premises (if different) /
Lieu des locaux destinés aux aliments (si différent) :
Seating Capacity /
Nombre de places assises :
Number of Employees /
Nombre d'employés :
NBGIC Parcel Identification No. (PID) / Numéro d'identification
de parcelle de la CIGNB (NID) :
Name of Manager / Nom du gérant :
Type of Food Premises (Check one of the following) /
La classe des locaux à exploiter (Cocher une des classes suivante) :
Class / Classe 3 Class / Classe 4 Class / Classe 5
Day Care or Community Placement Residential Facility / Garderie
ou placement communautaire de type résidentiel (3 - 4)
Temporary Event / Locaux temporaires (3 - 4)
Not-For-Profit / Organisme à but non lucratif (3 - 5)
Public Market / Marché public (3 - 4):
Less than 160 days/yr / Moins de 160 jours/an
160 or more days/yr /160 ou plus jours/an
Dairy Plant / Laiterie (5)
Abattoir (5)
Maple Syrup / Produits
acéricoles
(5)
Water supply / Approvisionnement d'eau : Communal/Municipal / Collectif/Municipal Private (Drilled Well) / Privé (puits foré)
Note: If private, has a water sample been tested? (attach results) / Dans le cas d'une source d'eau privée, a-t-on analysé un échantillon d'eau? (attacher le
résultat)
Type of Sewage Disposal / Communal/Municipal / Collectif/Municipal Private (Septic System) / Privé (système d’égout)
Par quoi les eaux usées sont évacuées :
IMPORTANT:
Attach other required information as per Page 2 of the application. / Ajouter toute autre documentation tel que décrit à la page 2.
Organization or Individual to receive Annual Renewal Notice /
Organisation ou particulier recevant l'avis de renouvellement annuel :
Mailing Contact Person /
Personne-ressource pour la correspondance :
Address to where Renewal Notice is to be mailed / Adresse où l'avis de renouvellement doit être envoyé :
Postal Code / Code postal:
Telephone / Téléphone :
Fax / Téléc. (if available / si disponible) :
Correspondence / correspondance : English / Anglais French / Français
I hereby declare that I will abide fully by the requirements of the Food Premises Regulation under the Public Health Act. /
Je déclare que je me conformerai en tout temps aux exigences du règlement sur les locaux destinés aux aliments pris en vertu de la
Loi sur la santé publique.
Signature of Applicant /
Date 20 Signature du demandeur
FOR OFFICE USE ONLY / POUR UTILISATION DU BUREAU SEULEMENT
NEW (INITIAL)
ALL CLASSES
PLU 351679
NOUVEAU (INITIALE)
TOUTES LES CLASSES
PLU 351679
Refer to SNB Procedure document for a list of ALL new(initial) application fees.
* New (Initial) application fees are now prorated
Se référer au document de procédure de SNB pour une liste de TOUS les frais
pour nouvelle demande (initiale).
* Nouveaux frais de demande (initiale) sont désormais calculés au prorata.
RENEWALS
RENOUVELLEMENTS
For renewals, the “Renewal Notice” is required. Applicants who do not possess
this document are to be referred to their local Health Protection Services office.
Pour les renouvellements, “l’Avis de renouvellement” est requis. Les
demandeurs qui ne possèdent pas ce document doivent être référés au bureau
local des Services de protection de la santé.
Reset / Effacer
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Food Premises Application - Attachments
The following attachments must accompany all applications (if
relevant). Attachments may be submitted to SNB with Page 1
of the application, or submitted to the Health Protection Office
after the fee has been paid to complete the application. The
application will not be reviewed until all the information has
been submitted.
All $0 fee applications with corresponding paperwork must be
submitted directly to the nearest Health Protection regional
office. Contact information may be found at the end of this
guide.
Please refer to Section 2 of the “
Application Guide - Food
Premises Licence” for a list of food premises licensing fees.
https://www.pxw1.snb.ca/snb7001/e/1000/CSS-FOL-35-
1762E.pdf
Note: For information on attachments to the application form,
Classes 3-4 at public markets and temporary food premises
may refer to one or more of the following:
New Brunswick Guidelines for Food Premises at
Public Markets
New Brunswick Guidelines for Food Premises at
Temporary Events
Demande de licence pour exploiter des Locaux destinés
aux aliments
Les pièces justificatives suivantes doivent accompagner
toutes les demandes (le cas échéant). Pour compléter la
demande, les pièces jointes peuvent être soumises à SNB avec
la page 1 de la demande, ou soumises au bureau de la
Protection de la santé, une fois les frais payés. La demande ne
sera pas examinée avant que toute l’information requise soit
soumise.
Toutes les demandes où les frais sont de 0 $ accompagnées
des documents appropriés doivent être soumises directement
au bureau régional de la Protection de la santé. Les
coordonnées se trouvent à la fin de ce guide.
Veuillez-vous référer à la section 2 du Guide d’obtention d’une
licence d’exploitation Locaux destinés aux aliments pour
obtenir la liste des droits de licences des locaux destinés aux
aliments.
https://www.pxw1.snb.ca/snb7001/f/1000/CSS-FOL-35-1762f.pdf
Note : Pour plus d'informations en ce qui concerne les
marchés publics de classes 3 et 4 et les locaux temporaires
destinés aux aliments, prière de se référer aux documents
suivants :
Lignes directrices du Nouveau-Brunswick pour les
locaux destinés aux aliments dans les marchés
publics
Lignes directrices du Nouveau-Brunswick pour les
locaux destinés aux aliments lors d’activités
temporaires
A Floor Plan of the food premises showing location of equipment
and process flow patterns, if applicable.
Un plan d’étage qui indique l’emplacement de l’équipement et le
schéma des opérations s’il y a lieu.
The dates and times of intended operation for the food premises
(locations are to be indicated if a temporary event or mobile
canteen/cart).
Les dates et les heures auxquelles ou pendant lesquelles les
locaux seront en exploitation. (pour les évènements temporaires ou
les chariots mobiles, les lieux doivent être indiqués).
Copies of Menus to be used - if applicable.
Des copies des menus qui seront utilisés, le cas échéant.
Statement of the applicant’s experience in operating a food
premises or other documentation indicating that the applicant has
sufficient knowledge or training to operate the food premises in a
safe manner.
Une déclaration du demandeur quant à son expérience relative à
l’exploitation de locaux destinés aux aliments ou tout autre
document qui indique que le demandeur a suffisamment de
connaissances ou une formation suffisante pour exploiter des
locaux destinés aux aliments de manière sécuritaire.
If the premises has a private water supply, a water test result.
Si l’approvisionnement en eau n’est pas des services publics, un
résultat d’échantillon d’eau.
Details of staff training that has been or will be provided.
Des renseignements précis quant à la formation qui a été ou
sera donnée au personnel.
Details of Hygienic practices and procedures to be followed by
persons working in the food premises and a copy of the applicant’s
health policy for staff.
Des renseignements précis quant aux pratiques d’hygiène et
procédures à suivre par les personnes qui travaillent dans les
locaux destinés aux aliments ainsi qu’une copie du protocole
d’hygiène du personnel.
Documentation detailing how the premises, equipment and
utensils will be kept clean and sanitary, including details on disposal
of waste products.
Des documents qui expliquent de façon détaillée le protocole de
nettoyage et d’assainissement des locaux, et comment
l’équipement et les ustensiles seront gardés dans un bon état de
propreté et salubres, et notamment la façon dont on se
débarrassera des déchets.
If a non-profit organization, evidence to support that status.
S’il s’agit d’un organisme à but non lucratif, des documents
qui viennent appuyer le fait qu’il se réclame de ce statut.
If the premises is serviced by a private sewage disposal system,
indicate the type of sewage disposal system, total number of seats
in the food premises, and the total number of staff working on each
shift.
Si les locaux sont raccordés à un réseau d'évacuation des eaux
usées privé, indiquer le type de système utilisé, le nombre total de
places assises disponibles dans le local et le nombre total de
personnes travaillant pendant chaque période de travail.
For Classes 4 and 5, documentation on food handling
procedures used by the applicant for potentially hazardous food.
This should include thawing methods (if applicable), cooking and
holding temperatures, cooling methods, etc.. Sufficient information
must be provided to allow for a risk assessment of the process by
the PHI.
Pour les classes 4 et 5, la documentation sur les procédures de
manipulation du demandeur doit être fournie pour les aliments
potentiellement dangereux. Ces procédures concernent les
thodes de décongélation (le cas échéant), de cuisson, de
maintien des températures et de refroidissement, etc. Les
renseignements adéquats doivent être fournis pour permettre à
l’inspecteur de la santé publique de faire une évaluation des risques
pour les procédures employées.
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For Class 4, proof of food handler training and certification to
satisfy the following: at least one person present at all times in the
area of a food premises where food is being prepared and the
manager of the food premises must hold a certificate confirming
their successful completion of a food handling program as per
Section 39(1)(2) of the Food Premises Regulation.
Pour classe 4, preuve de la formation et de la certification
relative à la manipulation des aliments, et respect des exigences
suivantes : au moins une personne détenant un certificat devra être
présente en tout temps dans la zone de l'établissement où les
aliments sont préparés et le gérant de l’établissement devra détenir
un certificat confirmant qu’il a suivi avec succès un programme de
formation à la manipulation des aliments répondant aux exigences
des paragraphes 39(1) et 39(2) du Règlement sur les locaux
destinés aux aliments.
For abattoirs, species slaughtered.
Pour les abattoirs, les espèces abattues.
Any other information the Minister requires to assess the
application.
Tout autres renseignements que le Ministre peut exiger pour
évaluer la demande.
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Applications that do not require a fee may be sent with corresponding documentation by email,
mail, fax, or in person to one of the Health Protection regional offices listed below.
Health Protection Regional Offices
165 St. Andrew Street
2
nd
Floor
Bathurst, NB E2A 1C1
Tel: 506-549-5550
Fax: 506-547-2332
113 Roseberry Street
Campbellton, NB E3N 2G6
Tel: 506-789-2549
Fax: 506-759-6648
121 Church Street, Suite 330
Edmundston, NB E3V 3L3
Tel: 506-737-4400
Fax: 506-737-4495
(Also for Grand Falls)
300 St. Mary’s Street, Suite 1400
Fredericton, NB E3B 2S4
Toll-free: 1-844-553-2830
Tel: 506-453-2830
Fax: 506-453-2848
1780 Water Street, Suite 300
Miramichi, NB E1N 1B6
Tel: 506-778-6765
Fax: 506-778-6756
81 Albert Street, Suite 301
Moncton, NB E1C 1B3
Tel: 506-856-2814
Fax: 506-869-6122
55 Union Street, 5
th
Floor
P.O. Box 93
Saint John, NB E2L 3X1
Toll-free: 1-888-652-1333
Tel: 506-658-3022
Fax: 506-643-7894
(Also for St Stephen)
30 Moffett Avenue
Sussex, NB E4E 1E8
Tel: 506-432-2104
Fax: 506-432-2661
3520 Principale Street
Tracadie, NB E1X 1C9
Tel: 506-394-4728
Fax: 506-394-3858
(Also for Caraquet and Shippagan)
Les demandes pour lesquelles il n’y a aucun droit à payer peuvent être présentées avec la
documentation à l’appui par courrier électronique, par courrier postal, par télécopieur ou en
personne à l’un des bureaux régionaux des Services de la protection de la santé.
For inquiries relating to dairy plants and abattoir premises only,
please contact the agri-food inspector in your region /
Pour les demandes de renseignements portant seulement sur les laiteries ou les abattoirs,
veuillez communiquer avec l’inspecteur des services agroalimentaires de votre région :
Dept. of Public Safety
Dept. of Public Safety
Dept. of Public Safety
Dept. of Public Safety
850 Lincoln Road
Middle Building
25 Place Cartier
Suite 153
30 Moffett Avenue
81 Albert Street
Suite 301
Fredericton, NB E3B 5H1
Richibucto, NB E4W 5R5
Sussex, NB E4E 1E8
Moncton, NB E1C 1B3
Ministère de la
Sécurité publique
Ministère de la
Sécurité publique
Ministère de la
Sécurité publique
Ministère de la
Sécurité publique
850, chemin Lincoln
Édifice du milieu
25, place Cartier
Salle 153
30, avenue Moffett
81, rue Albert
Salle 301
Fredericton, (N.-B.) E3B 5H1
Tel/Tél: 1-844-553-2830
Richibucto, (N.-B.) E4W 5R5
Tel/Tél: 1-844-553-2830
Sussex, (N.-B.) E4E 1E8
Tel/Tél: 1-844-553-2830
Moncton, (N.-B.) E1C 1B3
Tel/Tél: 1-844-553-2830
Votre bureau local de la protection de la santé :
165, rue St. Andrew
2e étage
Bathurst (N.-B.) E2A 1C1
Téléphone: 506-549-5550
Télécopieur: 506-547-2332
113, rue Roseberry
Campbellton (N.-B.) E3N 2G6
Téléphone: 506-789-2549
Télécopieur: 506-759-6648
121, rue de l’Église, Salle 330
Edmundston (N.-B.) E3V 3L3 Téléphone:
506-737-4400
Télécopieur: 506-737-4495
(Également pour Grand-Sault)
300, rue St Mary’s, Salle 1400
Fredericton (N.-B.) E3B 2S4
Sans frais: 1-844-553-2830
Téléphone: 506-453-2830
Télécopieur: 506-453-2848
1780, rue Water, Salle 300
Miramichi (N.-B.) E1N 1B6
Téléphone: 506-778-6765
Télécopieur: 506-778-6756
81, rue Albert, Salle 301
Moncton(N.-B.) E1C 1B3
Téléphone: 506-856-2814
Télécopieur: 506-869-6122
55, rue Union, 5e étage, C. P. 93
Saint John (N.-B.) E2L 3X1
Sans frais: 1-888-652-1333
Téléphone: 506-658-3022
Télécopieur: 506-643-7894
(Également pour St Stephen)
30 Moffett Avenue
Sussex, (N.-B.) E4E 1E8
Téléphone: 506-432-2104
Télécopieur: 506-432-2661
3520, rue Principale
Tracadie (N.-B.) E1X 1C9
Téléphone: 506-394-4728
Télécopieur: 506-394-3858
(Également pour Caraquet et Shippagan)
Regional Health Protection Email Addresses/
Adresses électroniques des régions des Services de la protection de la santé:
Central/centrale FoodCentral/AlimentsCentrale@gnb.ca
East/est FoodEast/AlimentsEst@gnb.ca
North/nord FoodNorth/AlimentsNord@gnb.ca
South/sud FoodSouth/AlimentsSud@gnb.ca
Top/Haut