LIFEPLAN
SOLICITUD
APPLICATION
FORM
LIFEPLAN
01
PÁGINA 1
PAGE 1
DATOS PERSONALES
YOUR DETAILS
02
PÁGINA 3
PAGE 3
ASEGURADOS
LIVES ASSURED
03
PÁGINA 5
PAGE 5
REQUISITOS DEL PLAN
PLAN REQUIREMENTS
04
PÁGINA 6
PAGE 6
DATOS DE PAGO
PAYMENT DETAILS
05
PÁGINA 6
PAGE 6
SELECCIÓN DE FONDOS
CHOICE OF FUNDS
06
PÁGINA 7
PAGE 7
INFORMACIÓN SOBRE
EL ESTILO DE VIDA
LIFESTYLE DETAILS
07
PÁGINA 9
PAGE 9
PREGUNTAS MÉDICAS
MEDICAL QUESTIONS
08
PÁGINA 12
PAGE 12
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
ADDITIONAL INFORMATION
09
PÁGINA 13
PAGE 13
NOTAS IMPORTANTES
IMPORTANT NOTES
10
PÁGINA 13
PAGE 13
DECLARACIÓN
DECLARATION
11
PÁGINA 16
PAGE 16
DATOS DEL ASESOR FINANCIERO
FINANCIAL ADVISER DETAILS
12
PÁGINA 17
PAGE 17
LISTA DE COMPROBACIÓN
DE LA SOLICITUD
APPLICATION CHECKLIST
13
PÁGINA 20
PAGE 20
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
NOMINATION OF BENEFICIARIES
14
PÁGINA 24
PAGE 24
FORMAS DE PAGO
PAYMENT METHODS
ÍNDICE
TABLE OF
CONTENTS
CÓMO RELLENAR ESTE FORMULARIO
COMPLETION
Rellene este formulario exclusivamente con LETRA DE MOLDE. Marque las casillas procedentes y siga las instrucciones
proporcionadas en cada sección. Antes de entregar su solicitud, use la Sección 12 (Lista de comprobación de la solicitud) para
comprobar que nos ha proporcionado toda la información necesaria para procesarla.
Please complete this form using BLOCK CAPITALS throughout. Please tick boxes where applicable and follow the instructions
provided in each section. Please use Section 12 - Application Checklist before submitting your application, to make sure that you
provide us with everything we need to process your application.
Definición de una “US Specified Person”: ciudadano estadounidense o persona con residencia fiscal en los Estados Unidos, que
posee un pasaporte estadounidense o una tarjeta verde, que tiene su residencia o una dirección de correspondencia en los
Estados Unidos, o que nació en los Estados Unidos y no ha renunciado a la ciudadanía estadounidense. Si desea más información
sobre la Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) de los Estados Unidos, consulte la página web www.irs.gov/businesses/
corporations/foreign-account-tax-compliance-act-fatca.
US Specified Person means a US citizen or tax resident individual, who either holds a US Passport, a US Green Card, has a US
residential/correspondence address or who was born in the US and has not yet renounced their US citizenship. More information on
US FATCA can be found at www.irs.gov/businesses/corporations/foreign-account-tax-compliance-act-fatca.
Un ejemplar de la solicitud rellenada y de los Términos y Condiciones del plan se encuentra a disposición de las personas
interesadas. Tenga en cuenta que su plan podría ser cancelado si omite hechos que podrían influir en nuestra evaluación de su
solicitud. Si no sabe si un hecho es relevante, deberá notificarlo.
A copy of the completed application and the plan Terms and Conditions are available on request. You should be aware that your
plan could be brought to an end if you fail to tell us any facts which might influence our assessment of your application. If you have
any doubt as to whether a fact is relevant, then you should disclose it to us.
Una vez rellenada y firmada, envíe su solicitud junto con la documentación complementaria requerida a New Business Team,
RL360, International House, Cooil Road, Douglas, Isle of Man, IM2 2SP, British Isles.
Once you have completed and signed the application you should send it along with all requested additional information to our New
Business Team, RL360, International House, Cooil Road, Douglas, Isle of Man, IM2 2SP, British Isles.
tese que la fecha de inicio del plan podría ser aplazada si no rellena por completo la presente solicitud o no facilita la
información complementaria requerida.
Please note that the start date of your plan may be delayed if you fail to complete this application in full or provide additional
information where required.
Según la reglamentación de seguros de 2008 relativa a la lucha contra el blanqueo de capitales, todas las compañías de seguros
de vida de la Isla de Man tienen la obligación de comprobar el origen de los fondos que el suscriptor aporta a su plan. Dicha
reglamentación refleja el compromiso de la Isla de Man de seguir las más estrictas normas de conducta empresarial y de luchar
contra el blanqueo de capitales y la financiación del terrorismo.
The Insurance (Anti-Money Laundering) Regulations 2008 requires all Isle of Man life companies to make enquiries as to how an
applicant has acquired the monies to be used as payment for their plan. This reflects the Isle of Man’s commitment to maintain the
highest possible standards of business practice and to counter money laundering and the financing of terrorism.
RL360 ha adoptado una estrategia de control de riesgos para cumplir con esta reglamentación, utilizando una escala de 1 a 3
para calificar a los países con los que acepta trabajar. Cada categoría supone diferentes exigencias de justificación del origen del
patrimonio. Hemos clasificado los países en función de su grado de cumplimiento de la reglamentación internacional.
RL360 has adopted a risk-based approach to meet these regulations, categorising all countries that we will accept business from
into 1 of 3 tiers. Each tier has dierent source of wealth requirements. We have categorised countries according to their level of
compliance with international regulatory standards.
Puede obtener toda la información sobre los procedimientos de declaración del origen de su patrimonio con su asesor financiero o
puede descargarla a través del enlace www.rl360.com/sourceofwealth.pdf.
Full details on the source of wealth procedures can be obtained from your financial adviser or can be downloaded from
www.rl360.com/sourceofwealth.pdf.
Recuerde que nuestros equipos regionales de apoyo pueden ayudarle ya sea por teléfono o por correo electrónico.
Remember, if you need any help, our Regional Support teams are on hand to guide you by telephone or by email.
Cada vez que se menciona RL360 en esta solicitud, se hace referencia a RL360 Insurance Company Limited.
All references to RL360 within this application form mean RL360 Insurance Company Limited.
1 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
01 DATOS PERSONALES | YOUR DETAILS
Indique el tipo de seguro de vida solicitado
Please indicate which life assured basis you require
Un solo asegurado Dos asegurados hasta el fallecimiento Dos asegurados hasta el fallecimiento de
Single life cada del primero uno de ellos
Joint life first death Joint life both death
Suscriptor 1 Suscriptor 2
Applicant 1 Applicant 2
Sexo (marque la casilla)
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Sex (please tick) Male Female Male Female
Tratamiento
Señor
Señora
Señorita
Señor
Señora
Señorita
(marque la casilla) Mr Mrs Miss Mr Mrs Miss
Title (please tick) Otro (entero) Otro (entero)
Other (in full) Other (in full)
Nombre(s)
First name(s)
Apellido(s)
Last name(s)
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Date of birth (dd/mm/yyyy)
País de nacimiento
Country of birth
Nacionalidad
Nationality
País de residencia
fiscal
Country of residence
for tax purposes
mero de identificación fiscal (TIN)
Tax Identification Number (TIN)
Si no tiene TIN, indique un número equivalente que tenga la misma función (p.ej. número nacional de seguro, número de seguridad
social, número de residente)
If unavailable, provide a functional equivalent (eg National Insurance Number, Social Security Number, resident registration number)
¿Es usted una “US Specified Person”?
No
No
Are you a US Specified Person?
Yes
No
Yes
No
Domicilio y código
postal actuales
(enteros)
Current residential
address and
postcode (in full)
País
Country
mero de teléfono de casa
Home telephone number
mero de teléfono celular
Mobile telephone number
Relación con el suscriptor
Relationship to Applicant 1
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 2
01 DATOS PERSONALES CONTINUACIÓN | YOUR DETAILS CONTINUED
Servicios online | Online services
Si desea tener acceso online a la información detallada de su plan, debe facilitarnos la siguiente información.
If you wish to access details of your plan online, you must supply us with the following information.
Dirección de e-mail
Email address
Contraseña (solo la
necesitará una vez)
Password (you will only use this once)
Indicio de contraseña
Password hint
Correspondencia | Correspondence details
Cuando tengamos que enviarle correspondencia, lo haremos a la dirección que nos indique aquí. Si no indica nada, la enviaremos al
domicilio actual del primer suscriptor.
Please note that any correspondence we are required to send to you will be sent to the address you provide here. If no
correspondence address is supplied we will use the current residential address of the first applicant.
Dirección y código
postal para la
correspondencia
Address and postcode
for correspondence
¿De quién es esta
Usted
Su asesor financiero
Un amigo
Un familiar
dirección?
Is this address for
You Your financial adviser A friend A family member
Actividades y responsabilidades exactas | Exact occupation and duties
¿Cuál es su actividad
exacta?
What is your exact
occupation?
¿Cuál la denominación
social de su empresa?
What is your company
name?
¿A qué se dedica
su empresa?
What is the nature of
your business?
Indique la suma de los ingresos profesionales y no profesionales de cualquier origen de los suscriptores, incluidos los bonus.
Please state the applicants’ combined earned/unearned income from all sources including any bonuses.
Moneda
Currency
Este año
This year
El año pasado
Last year
El penúltimo año
Previous year
Profesionales
Earned
No profesionales
Unearned
Si ha mencionado ingresos no profesionales anuales, proporcione información detallada
If you have stated annual unearned income please provide details.
3 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
02 ASEGURADOS | LIVES ASSURED
El plan puede incluir un seguro de vida para un máximo de 2 personas.
There can be up to 2 lives assured on the plan.
Si uno de los dos suscriptores es uno de los asegurados, indíquelo marcando la casilla correspondiente a continuación y pase a
"Información complementaria sobre su actividad" en la siguiente página.
If either applicant is to be a life assured, tick the appropriate box below and proceed to "Additional occupation details" on the
next page.
El suscriptor 1 está cubierto por el seguro de vida
El suscriptor 2 está cubierto por el seguro de vida
Applicant 1 is a life assured Applicant 2 is a life assured
Si los asegurados son distintos de los suscriptores, indique sus datos a continuación.
If the lives assured are dierent from the applicants please provide their details below.
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured 2
Sexo (marque la casilla)
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Sex (please tick) Male Female Male Female
Tratamiento
Señor
Señora
Señorita
Señor
Señora
Señorita
(marque la casilla) Mr Mrs Miss Mr Mrs Miss
Title (please tick) Otro (entero) Otro (entero)
Other (in full) Other (in full)
Nombre(s)
First name(s)
Apellido(s)
Last name(s)
Domicilio y código
postal actuales
(enteros)
Current residential
address and postcode (in full)
País de residencia
Country of residence
mero de teléfono
Telephone number
Dirección de e-mail
Email address
Nacionalidad
Nationality
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Date of birth (dd/mm/yyyy)
Relación con el suscriptor
Relationship to the applicant
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 4
02 ASEGURADOS CONTINUACIÓN | LIVES ASSURED CONTINUED
Actividades y responsabilidades exactas
Exact occupation and duties
¿Cuál es su actividad
exacta?
What is your exact
occupation?
¿Cuál la denominación
social de su empresa?
What is your company
name?
¿A qué se dedica
su empresa?
What is the nature of
your business?
Proporcione detalles sobre los ingresos profesionales y no profesionales de cualquier origen de cada asegurado, incluidos los bonus.
Please provide details of each of the life assured’s earned/unearned income from all sources including any bonuses.
Moneda
Currency
Profesionales Este año Este año
Earned
This year This year
El año pasado El año pasado
Last year
Last year
El penúltimo año El penúltimo año
Previous year Previous year
No profesionales
Unearned
Si ha mencionado
ingresos no
profesionales anuales,
proporcione
información detallada.
If you have stated annual unearned income please provide details.
Información complementaria sobre su actividad
Additional occupation details
¿Cuáles de las siguientes actividades realiza en el marco de su trabajo? (Indique el porcentaje (%) dedicado a cada una y asegúrese
de que el total sea igual al 100%).
Which of the following do you perform in the course of your work? (Please indicate the % spent in each, and ensure the total adds
up to 100%.)
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured 2
a) Gestión de personal, tareas administrativas y de oficina y reuniones
a) Managerial, administration, clerical and meetings?
b) Trabajo cualificado, técnico, manual ligero o de supervisión en un taller o una fábrica
b) Skilled, technical, light manual and supervisory on a shop or factory floor?
c) Venta (tienda/oficina), venta ambulante, gestión de ventas o asistencia comercial
c) Sales (shop/oce based), mobile sales, sales management or
sales assistance?
d) Trabajo manual cualificado, no cualificado ligero o trabajo de fábrica, incluido el
levantamiento de cargas
d) Manual skilled, light unskilled or factory work, including lifting?
e) Trabajo no cualificado, manual pesado o de levantamiento de cargas pesadas
e) Unskilled work, heavy manual or heavy lifting?
= 100% = 100%
5 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
02 ASEGURADOS CONTINUACIÓN | LIVES ASSURED CONTINUED
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured 2
¿Qué proporción del trabajo se lleva a cabo en casa?
%
%
How much work is carried out at home?
¿Trabaja más de 16 horas por semana? No No
Do you work more than 16 hours per week? Yes No Yes No
¿Percibe ingresos de alguna otra actividad? No No
Do you receive payment from any other occupation? Yes No Yes No
En caso afirmativo, describa esa actividad
If yes, please state other occupation
Cada uno de los suscriptores y asegurados debe firmar la declaración de la Sección 10 y adjuntar los siguientes comprobantes a
la solicitud:
All applicant(s) and each life assured must sign the Declaration in Section 10 and the following should be submitted to support
the application:
Copia auténtica integral de un pasaporte o documento nacional de identidad en vigor de cada suscriptor y asegurado, que
incluya una fotografía.
Full true certified copy of a current passport or national identity card carrying a photograph for each applicant and life assured.
Comprobante de domicilio de cada suscriptor (véanse los detalles en la Sección 12 - Lista de comprobación de la solicitud).
Documentary evidence of each applicant’s residential address (see Section 12 - Application Checklist for details).
03 REQUISITOS DEL PLAN | PLAN REQUIREMENTS
Moneda del plan
GBP
USD
EUR
Plan currency
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured 2
Importe deseado de la cobertura básica por fallecimiento
Amount of primary life cover required
¿Desea suscribir una cobertura temporal por fallecimiento?
No No
Do you require term life cover?
Yes No
Yes No
En caso afirmativo, indique el importe deseado de la indemnización
y la duración de la cobertura (mínimo 5 años, máximo 61 años)
If ‘yes’ please state the amount of benefit required and for what
años
años
length of time the benefit is required (minimum 5 years, maximum years years
61 years)
¿Desea suscribir una cobertura por muerte accidental?
No No
(edad máxima al momento de la suscripción: 59 años cumplidos)
Yes No
Yes No
Do you require accidental death benefit?
(maximum age at entry 59 years attained)
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 6
04 DATOS DE PAGO | PAYMENT DETAILS
¿Quién efectuará
Suscriptor(es)
Empleador
Cónyuge
Otro
aportaciones al plan?
Who will fund the plan?
The applicant(s)
Employer Spouse Other
Si la persona que aporta los fondos no es uno de los suscriptores, consulte la información detallada en la Sección 12 - Lista de
comprobación de la solicitud, Pagos realizados por terceros.
If the payer is anyone other than the applicant(s), please refer to Section 12 - Application Checklist, Third party payments for
further details.
Importe
Amount
Frecuencia de los pagos: Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Payment frequency Monthly Quarterly Half-yearly Yearly
Período de pago Vitalicio
Payment term
Whole life
Período fijo de
años
Fixed term for years
05 SELECCIÓN DE FONDOS | CHOICE OF FUNDS
Selección de fondos | Fund choice
Enumere a continuación los fondos de su elección, hasta un máximo de cinco fondos. Asegúrese de que la suma de los porcentajes
invertidos sea igual al 100% y que el importe invertido en cada fondo no sea inferior a 25 GBP/50 USD/50 EUR/50 CHF/50 AUD
Please list your choice of funds below, up to a maximum of five funds. Please ensure that the percentages invested total 100% and
that the amount invested in each fund is not below the GBP25/USD50/EUR50/CHF50/AUD50 minimum.
ISIN
ISIN
Nombre del fondo
Fund name
Moneda
Currency
Porcentaje
del pago
Percentage
of payment
%
%
%
%
%
100%
7 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
06 INFORMACIÓN SOBRE EL ESTILO DE VIDA | LIFESTYLE DETAILS
Tenga en cuenta que debe responder de forma completa a todas las preguntas. No se admiten las siguientes respuestas: "N/A", "-"
o "/". Si responde afirmativamente a alguna pregunta, proporcione información complementaria en la Sección 08.
Please note all questions must be answered in full, any questions answered with “N/A, “-” or “/” are not acceptable. If you answer
yes to any question please provide additional information in Section 08.
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured 2
6.1 ¿Ya tiene vigente algún plan con nosotros? No No
6.1 Do you currently have an existing plan with us?
Yes No
Yes No
En caso afirmativo, indique el número del plan en la
casilla correspondiente.
If yes, please insert your plan number in the appropriate box
6.2 Indique su estatura
cm
cm
6.2
Please state your height
pies
pulgadas
pies
pulgadas
feet inches feet inches
6.3 Indique su peso actual
libras
libras
6.3
Please state your current weight pounds pounds
kg
kg
kg kg
6.4
En los 12 últimos meses, ¿ha consumido productos a base
Sí No No
de
tabaco (cigarrillos, cigarrillos electrónicos, puros
Yes No
Yes No
o chicles)?
6.4
In the past 12 months have you used tobacco products
(cigarettes, e-cigarettes, cigars or chewing)?
En caso afirmativo, indique su consumo diario.
If yes, please state your daily consumption.
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured
6.5 ¿Existe alguna característica de su estilo de vida, trabajo, actividades de ocio o No No
cualquier otra circunstancia o hecho que pudiera afectar o poner en peligro su
Yes No Yes No
salud o su esperanza de vida? En caso afirmativo, proporcione detalles completos
en la Sección 08.
6.5
Is there any feature of your lifestyle, work or leisure activities or any other
circumstances or fact which might aect or threaten your health or life expectancy?
If yes, please state full details in Section 08.
6.6
¿Tiene intención de practicar la aviación, excepto como pasajero de pago con No No
compañías aéreas comerciales registradas, o de participar en actividades
Yes No Yes No
peligrosas, por ejemplo, submarinismo o carreras de automóviles? En caso
afirmativo, rellene el cuestionario complementario para practicantes de aviación
u otro cuestionario específico para practicantes de otras actividades.
6.6
Do you intend to fly, other than as a fare paying passenger on licensed commercial
airlines or participate in any hazardous pursuits? For example underwater diving,
motor racing? If yes, please complete the supplementary Aviation Questionnaire
or other relevant pursuit questionnaire.
6.7
¿Tiene intención de salir de su país de residencia declarado al menos 30 días No No
durante un determinado año? En caso afirmativo, indique en la Sección 08 todos
Yes No Yes No
los países que vaya a visitar, el objeto y la duración de cada estancia.
6.7
Will you be out of your stated country of residence for 30 days or more in any
one year? If yes, please state full details of countries to be visited, nature of visit and
length of stay in Section 08.
6.8
¿Tiene previsto o tiene intención de pedir una opinión médica en las próximas No No
8 semanas? En caso afirmativo, proporcione detalles completos en la Sección 08.
Yes No Yes No
6.8 Do you expect or intend to seek a medical opinion within the next 8 weeks?
If yes, please state full details in Section 08.
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 8
06 INFORMACIÓN SOBRE EL ESTILO DE VIDA CONTINUACIÓN | LIFESTYLE DETAILS CONTINUED
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured
6.9 ¿Le ha sucedido alguna vez que una aseguradora rechazara o aceptara con No No
retraso o con condiciones especiales una solicitud referente a un seguro de vida,
Yes No Yes No
o ha retirado usted una solicitud? En caso afirmativo, indique el nombre de la(s)
compañía(s), el(los) motivo(s) y la(s) fecha(s) en la Sección 08.
6.9
Has any insurer ever declined, postponed or accepted an application on your life
on special terms, or have you withdrawn an application? If yes, please state the
company(ies), reason(s) and date(s) in Section 08.
6.10
¿Tiene vigente alguna póliza de seguro (incluso con RL360 Insurance Company No No
Limited) o está usted solicitando o tiene previsto solicitar seguros con otras
Yes No Yes No
compañías, o tiene intención de cancelar una cobertura existente? Indique en
la Sección 08 el importe total de las coberturas de vida y enfermedad crítica
suscritos sobre su vida en los últimos 12 meses, incluidas las pólizas renovadas,
y la moneda de cada seguro.
6.10
Do you have any existing insurance policies (including benefits with RL360 Insurance
Company Limited) or are you applying or expecting to apply for insurance benefits
with other companies, or do you intend to discontinue any existing cover? Please
state the total amount of life and critical illness cover taken out on your life in the
last 12 months, including reinstated policies, and the cover currency in Section 08.
dico de cabecera actual (esta sección es OBLIGATORIA) | Current medical attendant (this section MUST be completed)
Indique los datos de su médico de cabecera a continuación. Si no tiene médico de cabecera, indique los datos del último médico
que ha consultado y el motivo de la consulta.
Please provide details of your usual medical attendant/attending physician below. If you have no usual medical attendant/attending
physician, please provide details of the last doctor you consulted and the reason.
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured 2
Nombre del médico
Name of doctor
mero de años con
este médico
Number of years attended
Dirección y código
postal (enteros)
Address and
postcode (in full)
País
Country
Fecha de la última consulta (dd/mm/aaaa)
Date of last visit (dd/mm/yyyy)
Motivo de la última
consulta
Reason for last visit
9 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
06 INFORMACIÓN SOBRE EL ESTILO DE VIDA CONTINUACIÓN | LIFESTYLE DETAILS CONTINUED
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured 2
Resultados de la
última consulta
Results of last visit
Si necesita más espacio, continúe en la Sección 08 - Información complementaria.
If you require more space, please continue in Section 08 - Additional information.
07 PREGUNTAS MÉDICAS | MEDICAL QUESTIONS
Tenga en cuenta que debe responder de forma completa a todas las preguntas. No se admiten las siguientes respuestas: "N/A", "-"
o "/". Si responde afirmativamente a alguna pregunta, proporcione información complementaria en la Sección 08.
Please note all questions must be answered in full, any questions answered with “N/A, “-” or “/” are not acceptable. If you answer
yes to any question please provide additional information in Section 08.
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured 2
7.1 ¿Alguna vez se le ha aconsejado dejar de fumar y/o No No
tomar bebidas alcohólicas por un motivo en particular?
Yes No
Yes No
7.1 Have you ever been advised to give up tobacco
and/or alcohol for any specific reason?
7.2
¿Ha cambiado sus hábitos de consumo de alcohol o No No
tabaco en los cinco últimos años?
Yes No
Yes No
7.2 Have either your drinking or tobacco habits diered
in the last five years?
7.3
Indique su consumo semanal medio de alcohol
cerveza (en litros) cerveza (en litros)
(cantidad y tipo). beer (in litres) beer (in litres)
7.3 Please state the specific amount of your average weekly
consumption of alcohol (quantity and type).
vino (botellas de 75 cl)
vino (botellas de 75 cl)
wine (75cl bottles) wine (75cl bottles)
bebidas alcohólicas bebidas alcohólicas
(unidades) (unidades)
spirits (measures) spirits (measures)
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 10
07 PREGUNTAS MÉDICAS CONTINUACIÓN | MEDICAL QUESTIONS CONTINUED
¿Sufre o ha sufrido alguna de las siguientes afecciones?
Do you have or have you ever had any of the following?
Asegurado 1 Asegurado 2
Life assured 1 Life assured
7.4 ¿Afecciones cardíacas o circulatorias p.ej. hipertensión, accidente No No
cerebrovascular, dolor de pecho, soplo cardíaco, palpitaciones, fiebre reumática,
Yes No Yes No
trastornos vasculares, hipercolesterolemia?
7.4
Heart or circulatory disorders e.g. high blood pressure, stroke, chest pains, heart
murmur, palpitations, rheumatic fever, blood vessel disorders, elevated cholesterol?
7.5
¿Trastornos respiratorios o pulmonares, p.ej. asma, bronquitis, tos persistente, Sí No Sí No
tuberculosis? Yes No Yes No
7.5 Respiratory or lung trouble e.g. asthma, bronchitis, persistent cough, tuberculosis?
7.6 ¿Trastornos del sistema digestivo, del hígado o de la vesícula biliar, p.ej. úlcera No Sí No
duodenal, hemorragia intestinal, hepatitis?
Yes No Yes No
7.6 Disorders of the digestive system, gall bladder or liver e.g. duodenal ulcer,
bleeding from the bowel, hepatitis?
7.7
¿Enfermedad, trastorno o infección renal, vesical o genitourinaria, p.ej. proteinuria No No
o hematuria, cálculos, prostatitis, enfermedad venérea, esquistosomiasis? Yes No Yes No
7.7 Disease or disorder or infection of the kidneys, bladder or reproductive organs
e.g. protein or blood in the urine, stones, prostatitis, venereal disease, bilharzia?
7.8
¿Trastornos nerviosos, neurológicos o psiquiátricos, p.ej. convulsiones, epilepsia, No No
desmayos, cefaleas persistentes, parálisis, ansiedad, depresión?
Yes No Yes No
7.8 Nervous, neurological or mental complaint e.g. fits, epilepsy, blackouts,
persistent headaches, paralysis, anxiety state, depression?
7.9
¿Trastornos oculares, otorrinolaringológicos o cutáneos, p.ej. secreción ótica, No No
trastornos de la vista, amigdalitis recurrente, porfiria, psoriasis, dermatitis?
Yes No Yes No
7.9 Ear, eye, nose, throat or skin disorders e.g. ear discharge, defective vision,
recurrent tonsillitis, porphyria, psoriasis, dermatitis?
7.10
¿Trastornos o enfermedades musculares, óseas, articulares, de las extremidades No No
o de la columna vertebral p.ej. reumatismo, artritis, gota, hernia discal, otros
Yes No Yes No
trastornos de espalda o de cuello?
7.10
Disorders or disease of muscles, bones, joints, limbs or spine e.g. rheumatism,
arthritis, gout, slipped disc, other back or neck troubles?
7.11
¿Diabetes, glucosuria, trastornos sanguíneos o esplénicos, tiroideos o de otras No No
glándulas
Yes No Yes No
7.11 Diabetes, sugar in urine, blood or spleen disorders, thyroid or other
glandular disorders?
7.12
¿Cáncer, leucemia, tumor o neoplasia de cualquier tipo? No No
7.12
Cancer, leukaemia, tumour or growth of any kind?
Yes No Yes No
7.13 ¿Se le prescriben actualmente medicamentos o fármacos, o recibe algún No No
tratamiento o asesoramiento médico o psiquiátrico, o tiene programada
Yes No Yes No
alguna intervención quirúrgica?
7.13 Are any medicines or drugs currently prescribed for you, or are you receiving
any medical or psychiatric treatment or advice or awaiting surgery?
7.14
¿Ha recibido o tiene previsto recibir asesoramiento, consejos, tratamiento o Sí No Sí No
someterse a un análisis de sangre en relación con el SIDA, VIH o trastorno
Yes No Yes No
relacionado con el VIH o con cualquier otra enfermedad de transmisión sexual,
incluida la hepatitis B?
7.14
Have you received, or do you expect to receive, any advice, counselling,
treatment or blood tests in connection with AIDS, HIV or an HIV related
disorder or any sexually transmitted disease including hepatitis B?
7.15
¿Ha recibido alguna vez asesoramiento o tratamiento en relación con el No No
consumo de alcohol o drogas?
Yes No Yes No
7.15 Have you ever been counselled or treated in connection with alcohol or drugs?
11 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
07 PREGUNTAS MÉDICAS CONTINUACIÓN | MEDICAL QUESTIONS CONTINUED
7.16 Antecedentes familiares | Family history
Proporcione información detallada sobre sus antecedentes familiares en la tabla a continuación, incluidos detalles sobre el estado
de salud actual de los miembros de su familia o, si fallecieron, la causa de su muerte. Es de especial importancia especificar si su
padre, madre o hermanos / hermanas sufrieron o murieron a consecuencia de una enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular,
enfermedad renal, cáncer, esclerosis múltiple o diabetes antes de cumplir 65 años, o si padecían algún trastorno familiar o hereditario.
Please provide details of your family history in the table below, including details of their current state of health or, if deceased, the
cause of death. Of particular importance is if your father, mother or any brothers or sisters have died or suered from heart disease,
stroke, kidney disease, cancer, multiple sclerosis or diabetes before the age of 65, or suered from any familial/hereditary disorders.
Indique qué edad tenía su familiar cuando se le diagnosticó cáncer por primera vez y qué parte del cuerpo fue afectada primero.
Please tell us the age at outset if your relative had cancer and the part of the body first aected.
Asegurado 1 | Life assured 1
Familiares Estado de salud (o si falleció, indique la causa de su muerte) Edad (o su edad
Relatives State of health (or if deceased please state cause of death) cuando falleció)
Age (or age at death)
Padre
Father
Madre
Mother
Hermanos
(número de hermanos
nacidos)
Brothers (number
born)
Hermanas
(número de hermanas
nacidas)
Sisters (number born)
Asegurado 2 | Life assured 2
Familiares Estado de salud (o si falleció, indique la causa de su muerte) Edad (o su edad
Relatives State of health (or if deceased please state cause of death) cuando falleció)
Age (or age at death)
Padre
Father
Madre
Mother
Hermanos
(número de hermanos
nacidos)
Brothers (number
born)
Hermanas
(número de hermanas
nacidas)
Sisters (number born)
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 12
08 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA | ADDITIONAL INFORMATION
Si ha respondido afirmativamente a una o varias preguntas, o si necesita proporcionar detalles adicionales en relación con una
de sus respuestas, indique toda la información posible en el espacio a continuación. Indique a qué pregunta(s) se refieren dichos
detalles y, cuando proceda, a qué asegurado se refieren (primer y/o segundo asegurado). Si necesita más espacio, continúe en una
hoja separada.
Where any question(s) have been answered yes, or where further details are required to any answer(s) please provide as much
information as possible in the space provided below. Please state which question(s) the details relate to and, if applicable, which life
assured (first life assured and/or second life assured). If you require more space, please continue on a separate sheet.
mero de
pregunta
Question
number
Asegurado
(marque la casilla
correspondiente)
Life assured (tick as
appropriate)
Detalles
Details
Primero
First
Segund
Second
13 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
09 NOTAS IMPORTANTES | IMPORTANT NOTES
Las respuestas incluidas en este formulario se usarán para evaluar su solicitud y, por lo tanto, deberá responderlas de forma
completa a su leal saber y entender. Debe proporcionar a RL360 cualquier otra información que pudiera ser relevante e influir en
la decisión de aceptar o no su solicitud. Si no sabe si un hecho en particular es relevante, deberá notificarlo. Si oculta información
importante, es posible que se anulen sus prestaciones, aunque su solicitud haya sido aceptada formalmente. En tal caso, podrán
anularse todas las prestaciones pagadas. Examine detenidamente la declaración antes de firmarla.
The answers provided on this form will be used to assess your application and you must, therefore, answer them fully and to the best
of your knowledge and belief. You must also give RL360 any other information which might be relevant and which could influence
the decision to accept your application. If you are unsure whether a particular fact is relevant, you should disclose it. Withholding any
relevant information may result in the forfeiture of your protection benefits even if your application has been formally accepted. In
such event, all monies paid may be forfeited. Please give careful consideration to the declaration before signing it.
Antes de que entre en vigor el plan, deberá notificar a RL360 por escrito cualquier cambio en la información que se incluye en las
respuestas facilitadas en esta solicitud. RL360 se reserva el derecho de modificar los términos de aceptación de su solicitud o de
retirar su aceptación en caso de cambio.
Before the plan comes into force, any change of facts contained in the answers given must be notified to RL360 in writing. RL360
reserves the right to amend the terms on which your application may have been accepted or to withdraw acceptance in the event of
any such change.
Su solicitud no será vinculante y no existirá ningún plan hasta que RL360 emita una carta de aceptación, que se cumplan todas las
condiciones incluidas en la misma y que se emitan las Condiciones Particulares del Plan.
Your application is not binding and no plan will exist until RL360 has issued a letter of acceptance, all conditions therein have been
complied with and your Plan Schedule has been issued.
Para obtener todos los detalles, lea los Términos y Condiciones de LifePlan.
Full details can be obtained by reading the LifePlan Terms and Conditions.
10  DECLARACIÓN | DECLARATION
Declaración de los asegurados | For lives assured
10.1
Declaro haber leído y entendido las notas importantes contenidas en la Sección 09 y que todas mis declaraciones,
manuscritas o no, son auténticas y completas. Declaro asimismo que, a mi leal saber y entender, he divulgado toda la
información relevante en relación con esta solicitud, esté cubierta o no por las preguntas incluidas en esta solicitud o en
cuestionarios adicionales, que pudiera influir en la decisión de RL360 de emitir mi plan.
10.1
I declare that I have read the important notes in Section 09 and that all statements made by me, whether in my handwriting
or not, are true and complete. I also declare that to the best of my knowledge and belief, I have disclosed all relevant
information concerning this application, whether or not covered by the questions in this application or any supplementary
questionnaires which might influence RL360’s decision to issue my plan.
10.2
Me comprometo a divulgar a RL360 cualquier cambio en la información revelada en esta solicitud que se produzca antes del
inicio del plan.
10.2
I will disclose to RL360 any changes to the information given in this application which occur prior to the commencement of
the plan.
10.3
Al firmar a continuación, acepto de forma irrevocable que RL360 solicite a cualquier médico, hospital, establecimiento
dico u otra persona, información relativa a mi actividad, salud física o mental, incluidos los resultados de análisis, y
autorizo la transmisión de dicha información. Esta autorización seguirá vigente después de mi muerte.
10.3
By signing below I irrevocably consent to RL360 seeking from any doctor, hospital, medical institution or other person,
information which may be related to my occupation, physical or mental health, including the result of any test, and I authorise
the giving of such information. This authorisation shall remain in force after my death.
Declaración de los suscriptores | For applicants
10.4
Acepto que todas las declaraciones, formularios, informes u otra información escrita o facilitada por mí o por cualquier
persona en mi nombre, constituya la base del plan que suscribo con RL360.
10.4
I agree that all statements, together with any forms, statements, reports or other information completed or supplied by me
or any party on my behalf, shall form the basis of the plan with RL360.
10.5 He leído la Guía del Producto y el Documento de Datos Fundamentales del producto y entiendo perfectamente los
cargos que puede conllevar.
10.5
I have read the Product Guide and the Key Information Document and I'm aware of the charges that may be levied.
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 14
10.6 Acepto que se utilice el modelo de plan estándar de RL360 que contiene sus términos, condiciones y normas habituales
para el tipo de prestaciones que solicito. Además, RL360 no estará vinculada de ninguna manera por declaraciones o
compromisos de cualquier persona, excepto por los contenidos en el plan emitido. Por otra parte, acepto y reconozco
que, sin perjuicio de las declaraciones en contrario hechas por cualquier persona, ningún plan entrará en vigor y RL360
no incurrirá en ninguna responsabilidad a consecuencia de esta solicitud hasta que yo haya realizado el primer pago, que
RL360 lo haya recibido y que haya emitido una notificación por escrito de aceptación del riesgo.
10.6
I agree to accept a plan in the form and containing the standard terms, conditions and rules ordinarily used by RL360 for
the type of benefits for which I have applied. In addition, RL360 shall not be bound in any way by any representations or
undertakings made or given by any person save as contained in the plan as issued. It is further agreed and understood that,
notwithstanding any statement made to the contrary by any person, no plan comes into existence and no liability whatsoever
will attach to RL360 as a result of this application unless and until the first payment has been received by RL360 and express
written notice of acceptance of risk is issued by RL360.
10.7
A mi leal saber y entender, no estoy sujeto a ninguna ley que me proba presentar esta solicitud.
10.7 To the best of my knowledge and belief I am not subject to any legislation that would make this application unlawful.
10.8 Confirmo que por mi propia iniciativa he solicitado información sobre el plan a mi asesor financiero y que la he recibido.
En base a dicha información, solicito este plan por la presente. Entiendo que la empresa que ofrece el plan es RL360, que
está instalada en la Isla de Man y, por lo tanto, está sujeta a las disposiciones de supervisión de la Autoridad de Servicios
Financieros
(Financial Services Authority)
del gobierno de la Isla de Man.
10.8
I confirm that on my own initiative I requested and received information about the plan from my financial adviser. On the basis
of that information, I hereby apply for this plan. I understand that the plan is oered by RL360 which is established in the Isle
of Man and as such is subject to the supervisory arrangements of the Isle of Man Government Financial Services Authority.
10.9 Entiendo que, a menos que haya indicado una dirección de correspondencia diferente en la Sección 01, toda la
correspondencia de RL360 en relación con esta solicitud se remitirá al primer suscriptor designado, a la dirección facilitada
por ese suscriptor. Estoy consciente de que todas las personas que me aconsejan sobre el plan que solicito actúan en mi
representación y no en la de RL360.
10.9
I understand that unless I provide a dierent address for correspondence in Section 01, all correspondence from RL360 shall
be sent to the first named applicant at the permanent address given for that applicant. I acknowledge that any person who is
advising me regarding the plan for which I am applying, is acting for me and not on behalf of RL360.
10.10
Me comprometo a divulgar a RL360 cualquier cambio en la información revelada en esta solicitud que se produzca antes
del inicio del plan.
10.10
I will disclose to RL360 any changes to the information given in this application which occur prior to the commencement of
the plan.
Protección de datos personales | Data protection
La presente solicitud recoge datos personales. Le pedimos datos personales para poder ofrecerle servicios relacionados con
la rentabilidad de su plan. Puede pedirnos que dejemos de procesar sus datos personales. Sin embargo, esto podría alterar los
servicios que le ofrece RL360 o impedir que sigamos ayudándole. Si desea saber durante cuánto tiempo conservaremos sus datos
personales, consulte nuestra política de privacidad en la página web www.rl360.com/privacy. Cualquier dato que comunique
a RL360 podrá compartirse con otras empresas tanto dentro como fuera del grupo RL360, y con personas que actúan en
representación del suscriptor, siempre y cuando la legislación lo permita. Sus datos e información personales podrán transferirse
fuera de la Isla de Man, y es posible que RL360 los transmita a su autoridad reguladora, su administración pública o cualquier otra
entidad a la que tenga la obligación legal de comunicarlos.
This form collects your personal data. We require your personal data so we can provide you with services relating to the
performance of your plan. You may ask us to stop processing your data, however this may disrupt the services RL360 can provide
to you or may stop us being able to assist you. To find out how long we will keep your data, please refer to our privacy policy at
www.rl360.com/privacy. Any data you provide to RL360 may be shared, if allowed by law, with other companies both inside and
outside of RL360 and to persons who act on your behalf. Data and information about you can be transferred outside of the Isle of
Man and RL360 may be required to provide it to its regulator, its government or anyone else required by law.
RL360 usará sus datos e información personales para administrar su plan, prevenir la delincuencia, perseguir delincuentes, así
como para fines de análisis de mercado y estadísticas. RL360 se asegurará en todo momento de que sus datos e información
personales se usen exclusivamente para fines permitidos por la ley.
RL360 will use your data and information to allow for the administration of your plan, prevent crime, prosecute criminals and for market
research and statistics. RL360 will, at all times, make sure that your data and information is only used in ways that are allowed by law.
Si desea recibir gratuitamente una copia de sus datos personales, escriba a nuestro responsable de Protección de Datos a la
dirección: RL360, International House, Cooil Road, Douglas, Isle of Man, IM2 2SP, British Isles, o envíe un e-mail a dpo@rl360.com.
En determinadas circunstancias, nos reservamos el derecho de no enviarle sus datos personales, en cuyo caso le explicaremos los
motivos de ello por escrito.
You can receive a copy of the information RL360 holds about you free of charge by writing to our Data Protection Ocer at: RL360,
International House, Cooil Road, Douglas, Isle of Man, IM2 2SP, British Isles, or by emailing dpo@rl360.com. We can reserve the
right to not send you your personal data in some circumstances - if we do we will write to you setting out the reasons why.
Puede consultar nuestra política de privacidad completa en la página web www.rl360.com/privacy o solicitar un ejemplar de la
misma a nuestro responsable de Protección de Datos.
Our full privacy policy can be viewed at www.rl360.com/privacy or can be obtained by requesting a copy from our Data
Protection Ocer.
15 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
Cancelación | Cancellation
Entiendo que tengo derecho a cancelar mi plan de la manera descrita en el Documento de Datos Fundamentales y que si baja el
valor de los fondos seleccionados, la cantidad que recuperaré podrá ser inferior al importe total de mis pagos. Entiendo asimismo
que para cancelar mi plan, tendré que rellenar un Aviso de cancelación y enviarlo a RL360.
I am aware that I have the right to cancel my plan as detailed in the Key Information Document. I understand that the amount I get
back may be less than what I paid where my selected funds have fallen in value. I am aware that to cancel my plan I will need to
complete the Cancellation Notice and return it to RL360.
Documento de Datos Fundamentales (DDF) | Key Information Document (KID)
Confirmo lo siguiente:
I confirm that:
He adjuntado un DDF firmado a esta solicitud.
I have included a signed KID with this application
Los datos proporcionados en el DDF son los mismos que los de esta solicitud.
The details provided in the KID are the same as the details provided in this application
Entiendo que, si los datos no coinciden, se necesitará un nuevo DDF firmado con la misma información que figura en mi solicitud
para que mi plan pueda entrar en vigor.
I understand that if the details don’t match, a new signed KID containing the same information as my application will be required
before my plan can start
Entiendo que el DDF expone los pormenores de mi plan y, al firmarlo, reconozco conocer las comisiones aplicables.
I understand that the KID sets out the details of my plan, and by signing it I acknowledge that I am aware of the charges that will be
deducted.
Acuerdo final | Final agreement
Reconozco que los siguientes documentos constituyen la base del contrato entre RL360 y yo:
I agree to the following documents forming the basis of the contract between me and RL360:
La presente Solicitud
this Application Form
Mi Ilustración personalizada
My personal illustration
Los Términos y Condiciones
The Terms and Conditions
Las Condiciones Particulares del Plan
The Plan Schedule
Los Suplementos a las Condiciones Particulares del Plan, en su caso.
Any Endorsement to the Plan Schedule.
Entiendo que RL360 podrá poner fin a este plan si he omitido ciertos hechos que pudieran influir en su decisión de aprobar
esta solicitud.
I accept that RL360 can bring my plan to an end if I have failed to detail any facts that may influence the decision to accept this
application.
Confirmo que esta solicitud se firmó en (indicar el país)
I confirm that this application was signed in (give country)
Suscriptor 1 Suscriptor 2
Applicant 1 Applicant 2
Fdo.
Signed
Fecha (dd/mm/aaaa)
Date (dd/mm/yyyy)
Asegurado 1 Asegurado 2
Life Assured 1 Life Assured 2
Fdo.
Signed
Fecha (dd/mm/aaaa)
Date (dd/mm/yyyy)
Otorgo mi consentimiento explícito para que se Otorgo mi consentimiento explícito para que se
recojan y procesen mis datos médicos y la recojan y procesen mis datos médicos y la
información sobre mi estilo de vida información sobre mi estilo de vida
I give explicit consent to capture and process I give explicit consent to capture and process
my medical/lifestyle data my medical/lifestyle data
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 16
11 DATOS DEL ASESOR FINANCIERO | FINANCIAL ADVISER DETAILS
Su asesor financiero deberá rellenar esta sección.
This section is to be completed by your financial adviser.
Póngase en contacto con su oficina regional para obtener el número atribuido por RL360 al asesor.
The RL360 adviser number can be obtained from your regional oce.
Denominación social
Company name
mero atribuido al asesor
por RL360
RL360 adviser number
Nombre de la autoridad
reguladora o competente
Name of regulatory or
authorising body
mero asignado por la
autoridad reguladora
(cuando proceda)
Regulatory number
(if applicable)
Sello del asesor financiero (si no
incluye la dirección, indique
el domicilio social completo)
Financial adviser's stamp
(if this does not state an
address, please complete
company address details too)
Nombre completo
Full name
Nombre del usuario de los
servicios online (si está registrado)
Online services username
(if registered)
mero de teléfono profesional
Work telephone number
mero de teléfono celular
Mobile telephone number
Dirección de E-mail
Email address
Certifico haber tenido a la vista comprobantes de identidad del(los) suscriptor(es) y de su domicilio actual y que, cuando era
necesario, adjuntaron copias certificadas de ambos tal y como se exige en las instrucciones adjuntas a la presente solicitud.
I confirm that I have seen documentary proof of the applicant(s) identity, and certification of their residential address, and have,
where applicable, attached suitably certified copies of both as set out in the completion notes, along with this application.
Fdo.
Signed
Fecha (dd/mm/aaaa)
Date (dd/mm/yyyy)
17 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
12 LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA SOLICITUD | APPLICATION CHECKLIST
Esta lista de comprobación le ayudará a asegurarse de que ha proporcionado toda la información que necesitamos para tramitar
su solicitud.
This checklist will help make sure you have provided everything we need to process your application.
Comprobante de identidad - obligatorio para todos los suscriptores y asegurados
Verification of identify – must be provided for all applicants and lives assured
Le rogamos adjunte una copia debidamente certificada* de su pasaporte o de su documento nacional de identidad con
fotografía(s) y firma. Si no está en condiciones de facilitar ninguno de los dos, explique por qué y póngase en contacto con
nosotros para acordar qué otros documentos podrían ser aceptables antes de enviar su solicitud.
Please send a suitably certified copy* of your passport or National Identity Card showing your photograph(s) and signature – If you
are unable to provide either of these please provide a reason why and contact us to discuss other acceptable documents before
sending in your application.
Suscriptor 1 Suscriptor 2
Applicant 1 Applicant 2
He facilitado un comprobante de identidad
He facilitado un comprobante de identidad
(marque la casilla para confirmar) (marque la casilla para confirmar)
I have provided identification (please tick to confirm) I have provided identification (please tick to confirm)
Si no está en condiciones de facilitar un comprobante de Si no está en condiciones de facilitar un comprobante de
identificación, explique por qué a continuación: identificación, explique por qué a continuación:
If you are unable to provide ID please confirm why below: If you are unable to provide ID please confirm why below:
Asegurado 1 Asegurado 2
Life Assured 1 Life Assured 2
He facilitado un comprobante de identidad
He facilitado un comprobante de identidad
(marque la casilla para confirmar) (marque la casilla para confirmar)
I have provided identification (please tick to confirm) I have provided identification (please tick to confirm)
Si no está en condiciones de facilitar un comprobante de Si no está en condiciones de facilitar un comprobante de
identificación, explique por qué a continuación: identificación, explique por qué a continuación:
If you are unable to provide ID please confirm why below: If you are unable to provide ID please confirm why below:
Comprobante de domicilio vigente - obligatorio para todos los suscriptores
Verification of current residential address – must be provided for all applicants
Le rogamos adjunte una copia debidamente certificada* de al menos uno de los siguientes documentos, por cada suscriptor. Si no
está en condiciones de facilitar ninguno de los dos, explique por qué en la Sección 08 - Información complementaria y póngase en
contacto con nosotros para acordar qué otros documentos podrían ser aceptables antes de enviar su solicitud.
Please send a suitably certified copy* of at least one of the following documents for each applicant. If you are unable to provide any
of the documents listed below, please provide a reason why in Section 08 – Additional Information and contact us to discuss other
acceptable documents before sending in your application.
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 18
12 LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA SOLICITUD CONTINUACIÓN | APPLICATION CHECKLIST CONTINUED
Marque los documentos que nos ha remitido.
Please tick which documents you have sent us.
Suscriptor 1
Applicant 1
Suscriptor 2
Applicant 2
Documento aceptable
Acceptable document
Último extracto de cuenta bancaria o de tarjeta de crédito
Latest bank account or credit card statement
Recibo de una compañía de suministro público, de impuestos locales o municipales (de menos de 3
meses de antigüedad). No se admiten facturas de teléfono celular
Utility, rates or council tax bill (less than 3 months old). Mobile telephone bills are not acceptable
Permiso de conducir vigente
Current driving licence
Comprobante de propiedad o alquiler del domicilio actual
Proof of ownership or rental at current residential address
Extracto bancario de préstamo hipotecario
Mortgage statement
Documento de estimación de impuestos
Tax assessment document
Pensión del Estado, libreta de prestaciones sociales u otro documento oficial que acredite su derecho
a prestaciones.
State pension, benefit book or other government produced document showing benefit entitlement
Extracto del padrón electoral oficial
Extract from ocial register of electors
Comprobante de pago de un servicio de apartado de correos (en el que también aparezca su
domicilio actual) que sea la dirección indicada por el suscriptor para la correspondencia.
Proof of payment for a PO Box service (which must also show the residential address) where the PO
Box shown is also the correspondence address of the applicant
Inscripción en el directorio telefónico local.
Entry in local telephone directory.
Ilustración y Documento de Datos Fundamentales | Illustration and Key Information Document
Asegúrese de adjuntar una ilustración y un Documento de Datos Fundamentales firmados.
Please make sure to include a signed Illustration and Key Information Document.
He adjuntado un Documento de Datos Fundamentales firmado (marque la casilla para confirmar).
I have included a signed Key Information Document (please tick to confirm).
He adjuntado una Ilustración firmada (marque la casilla para confirmar).
I have included a signed Illustration (please tick to confirm).
* Copias debidamente certificadas de la documentación | *Suitably Certified Copy Documentation
Su asesor financiero puede certificar copias de sus documentos siempre que haya acordado condiciones comerciales con nosotros
y, en su caso, que se le haya otorgado el título de Certificador autorizado. Póngase en contacto con su asesor financiero para
comprobar si está en condiciones de certificar sus documentos.
Your financial adviser can certify your copy documents, if they hold established Terms of Business with us and, where appropriate,
have been granted Suitable Certifier status. Please consult your financial adviser to check if they can certify your documents.
Si su asesor financiero no puede certificar sus documentos, aceptaremos los documentos certificados por uno de los siguientes
"Certificadores autorizados":
If your financial adviser cannot certify your documents, we will accept certification by one of the following ‘Suitable Certifiers’:
Un notario (o equivalente)
A Notary Public (or equivalent)
Un abogado
A lawyer or advocate
Un miembro oficial de la magistratura
A formally appointed member of the judiciary
Un empleado de RL360
An employee of RL360
Un fedatario público
A Commissioner for Oaths
Un registrador u otro funcionario civil o público autorizado a expedir o certificar copias de documentos.
A registrar or other civil or public servant authorised to issue or certify copy documents.
19 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
12 LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA SOLICITUD CONTINUACIÓN | APPLICATION CHECKLIST CONTINUED
Si le es imposible obtener documentos certificados por una de las personas enumeradas arriba, póngase en contacto con nosotros.
If you cannot have your documents certified by one of the above, please contact us.
El certificador debe:
The certifier must:
Añadir la declaración "Copia compulsada"
Add the statement ‘Certified as a true copy taken from the original’
Firmar y fechar cada página de la copia
Sign and date the copy document on all pages
Escribir claramente su nombre con LETRA DE MOLDE debajo de su firma
Print their name clearly in BLOCK CAPITALS underneath their signature
Inscribir en qué calidad o con qué cargo certifica el documento
Record the capacity or position in which they are certifying the document
adir su razón social o bien su sello o timbre oficial
Add their company name or ocial stamp or seal.
Todos los documentos que recibimos deben incluir el certificado original y el sello.
The documents which we receive
must
contain the original certification and stamp.
Pagos realizados por terceros
Third party payments
Si la persona que efectúa el pago no es uno de los suscriptores, exigiremos la siguiente documentación:
If the payer is anyone other than the applicant(s), we will require the following documentation:
Aportaciones de una empresa al plan de un empleado clave:
Employer funding the plan for a key employee:
Acta constitutiva o documento equivalente en el que consten la fecha y el lugar de constitución de la empresa.
Certificate of incorporation or equivalent document showing date and place of incorporation
Comprobante de domicilio social
Evidence of the registered oce
Lista de todos los dirigentes y verificación de la identidad y domicilio de al menos dos de ellos
A list of all directors and verification of identity and address of at least two directors
Un ejemplar del último informe anual y de las últimas cuentas anuales.
A set of the latest annual report and accounts
Lista de todos los accionistas
A list of all shareholders
Verificación de la identidad de todos los accionistas que posean el 25% o más del capital social
Verification of the identity of all shareholders holding 25% or more of the issued share capital
Aportaciones de una empresa al plan de un empleado clave:
Spouse funding a plan for a partner:
Copia certificada del documento de identidad de la persona que efectúa el pago
Certified copy of the payer's ID
Copia certificada del comprobante de domicilio la persona que efectúa el pago
Certified copy of the payer's proof of residential address
Si la persona que efectúa el pago tiene un apellido distinto al del suscriptor, comprobante de la relación
Where the payer has a dierent surname to the applicant, evidence of the relationship
Otro
Other
Póngase en contacto con RL360 para determinar si la persona que efectúa el pago es aceptable y, de ser así, cuál es la
documentación exigida.
Please contact RL360 to determine if the payer is acceptable and if so, what documentation will be required
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 20
13 DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS | NOMINATION OF BENEFICIARIES
En caso de fallecimiento del asegurado que da lugar al pago de indemnizaciones, conforme a lo establecido en las condiciones
particulares, designo por la presente (conjuntamente) al(los) siguiente(s) beneficiario(s), quienes recibirán las indemnizaciones
(suma de los derechos a prestaciones previstas por el plan en caso de fallecimiento del asegurado) según los porcentajes
estipulados a continuación.
In the event of the death of the life assured on whose death the benefits become payable, as specified in the plan schedule, I hereby
(jointly) appoint the beneficiary/ies named below to receive the benefits (represented by all rights to any proceeds payable under
the plan by reason of the death of the life assured) in the percentages stated below absolutely.
Beneficiario 1 Beneficiario 2
Beneficiary 1 Beneficiary 2
Sexo (marque la casilla)
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Sex (please tick) Male Female Male Female
Tratamiento
Señor
Señora
Señorita
Señor
Señora
Señorita
(marque la casilla) Mr Mrs Miss Mr Mrs Miss
Title (please tick) Otro (entero) Otro (entero)
Other (in full) Other (in full)
Nombre(s)
First name(s)
Apellido(s)
Last name(s)
Domicilio y código
postal actuales
(enteros)
Permanent address
and postcode
(in full)
País
Country
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Date of birth (dd/mm/yyyy)
País de nacimiento
Country of birth
Nacionalidad
Nationality
País de residencia
fiscal
Country of residence
for tax purposes
mero de teléfono de casa
Home telephone number
mero de teléfono celular
Mobile telephone number
Relación con el suscriptor
Relationship to the applicant
Porcentaje de indemnización
%
%
(números enteros únicamente)
Percentage of benefit
(whole numbers only)
21 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
13 DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS CONTINUACIÓN | NOMINATION OF BENEFICIARIES CONTINUED
Beneficiario 3 Beneficiario 4
Beneficiary 3 Beneficiary 4
Sexo (marque la casilla)
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Sex (please tick) Male Female Male Female
Tratamiento
Señor
Señora
Señorita
Señor
Señora
Señorita
(marque la casilla) Mr Mrs Miss Mr Mrs Miss
Title (please tick) Otro (entero) Otro (entero)
Other (in full) Other (in full)
Nombre(s)
First name(s)
Apellido(s)
Last name(s)
Domicilio y código
postal actuales
(enteros)
Permanent address
and postcode
(in full)
País
Country
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Date of birth (dd/mm/yyyy)
País de nacimiento
Country of birth
Nacionalidad
Nationality
País de residencia
fiscal
Country of residence
for tax purposes
mero de teléfono de casa
Home telephone number
mero de teléfono celular
Mobile telephone number
Relación con el suscriptor
Relationship to the applicant
Porcentaje de indemnización
%
%
(números enteros únicamente)
Percentage of benefit
(whole numbers only)
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 22
13 DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS CONTINUACIÓN | NOMINATION OF BENEFICIARIES CONTINUED
Beneficiario 5 Beneficiario 6
Beneficiary 5 Beneficiary 6
Sexo (marque la casilla)
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Sex (please tick) Male Female Male Female
Tratamiento
Señor
Señora
Señorita
Señor
Señora
Señorita
(marque la casilla) Mr Mrs Miss Mr Mrs Miss
Title (please tick) Otro (entero) Otro (entero)
Other (in full) Other (in full)
Nombre(s)
First name(s)
Apellido(s)
Last name(s)
Domicilio y código
postal actuales
(enteros)
Permanent address
and postcode
(in full)
País
Country
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Date of birth (dd/mm/yyyy)
País de nacimiento
Country of birth
Nacionalidad
Nationality
País de residencia
fiscal
Country of residence
for tax purposes
mero de teléfono de casa
Home telephone number
mero de teléfono celular
Mobile telephone number
Relación con el suscriptor
Relationship to the applicant
Porcentaje de indemnización
% %
(números enteros únicamente)
Percentage of benefit
(whole numbers only)
Beneficiarios menores de edad | Minor beneficiaries
Si alguno de los beneficiarios designados por la presente no ha cumplido 18 años (independientemente de que sea mayor de
edad según las leyes de su lugar de domicilio, se considerará "menor de edad" a cualquier individuo que no haya cumplido 18
os), autorizo por la presente a RL360, después de mi muerte, a pagar, a su exclusiva discreción, la indemnización al padre/
madre o tutor del beneficiario menor de edad o a aplicarla de la forma indicada por escrito por dicho padre, madre o tutor. Un
recibo emitido por dicho padre/madre o tutor será suficiente para liberar a RL360 de todas sus obligaciones de pagar o aplicar
indemnizaciones.
Where any of the beneficiaries nominated herein has not attained the age of 18 years (notwithstanding that such individual may be
in accordance with the law of his or her domicile of full age and the expression ‘minor’ shall be construed accordingly) then I hereby
authorise RL360 in its absolute discretion, without seeing the application thereof, to pay the same to any parent or guardian of such
minor beneficiary or to apply the same in such manner as may be directed in writing by such parent or guardian and the receipt by
such parent or guardian in either case shall be sucient discharge to RL360 for any benefits so paid or applied.
23 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
Beneficiarios contingentes | Contingent beneficiaries
RL360 no acepta la designación de beneficiarios contingentes. En caso de que las anteriores designaciones no procedieran debido
al fallecimiento de uno o varios beneficiario(s) antes del fallecimiento del asegurado, la indemnización se repartiría por partes
iguales entre los beneficiarios sobrevivientes. Si algún día desea designar a otro beneficiario, deberá rellenar un nuevo Formulario
de designación de beneficiarios.
RL360 does not accept the nomination of contingent beneficiaries and in the event that any of the nominations above shall fail, by
reason of the death of a nominated beneficiary/ies before the death of the life assured the benefit payable on the death of the life
assured will be payable equally to the remaining beneficiary/ies. If at some point in the future you wish someone else to benefit, a
new Nomination of Beneficiary Form should be completed.
Notas importantes | Important notes
Si alguno de los beneficiarios designados fallece antes que el asegurado, se le recomienda que revise todo el proceso de
designación y, si es necesario, que rellene un nuevo Formulario de designación de beneficiarios.
If any of the nominated beneficiaries predeceases the life assured you are advised to review your appointment accordingly and, if
necessary, complete a new Nomination of Beneficiary Form.
Todos los suscriptores deben rellenar esta sección y firmar en presencia de dos testigos independientes que no formen parte de los
posibles beneficiarios. Su asesor financiero puede ser uno de estos testigos. Los tres deben firmar juntos al mismo momento.
This section must be completed by all applicant(s) who should sign in the presence of two independent witnesses who are not
themselves named as potential beneficiaries. One of these witnesses can be your financial adviser. You should all sign whilst together.
Le corresponde al(los) suscriptor(es) asegurarse que la designación del(los) beneficiario(s) en virtud de este formulario será
válida según las leyes de su lugar de domicilio y/o residencia. La designación de beneficiarios no limita su derecho a ceder el plan.
Sin embargo, tal cesión revocará automáticamente la designación de beneficiarios. La designación tiene como efecto que en el
momento del fallecimiento del asegurado cubierto por el plan, las indemnizaciones se paguen al(los) beneficiario(s) designado(s).
Cuando el pago de indemnizaciones por fallecimiento se realice en virtud de un plan conjunto, RL360 exigirá que el titular
supérstite y el(los) beneficiario(s) designados firmen un formulario que la libere de sus obligaciones.
It is the responsibility of the applicant(s) to ensure that the nominated beneficiary/ies pursuant to this form will be eective
under his or her law of domicile and/or residence. A nomination will not restrict your right to assign the plan. However, any such
assignment will automatically revoke the nomination. The eect of the nomination is that upon the death of the life assured on
whose death the plan’s benefits become payable, those benefits shall be paid to the beneficiary/ies nominated. Where death
benefits become payable under a jointly owned plan, RL360 will require a signed form of discharge from both the surviving plan
owner and the nominated beneficiary/ies.
Declaración | Declaration
Declaro por la presente:
I hereby declare:
que la información que he proporcionado en la presente sección de designación de beneficiarios es auténtica y completa
that the information given by me in this nominated beneficiaries section is true and complete
que he leído y entendido la presente sección de designación de beneficiarios y que acepto las obligaciones que conlleva en sus
disposiciones y en los Términos y Condiciones de LifePlan relativos a la designación de beneficiarios.
that I have read and understood this nominated beneficiaries section and agree to be bound in accordance with its provisions and
in accordance with the LifePlan Terms and Conditions regarding the appointment of beneficiaries.
Fecha (dd/mm/aaaa)
Date (dd/mm/yyyy)
Suscriptor 1 Suscriptor 2
Applicant 1 Applicant 2
Firma (del suscriptor)
Signature
(of applicant)
Testigos:
Witnessed by:
Firma (del testigo)
Signature
(of witness)
Nombre (con letra
de molde)
Print name
Dirección y código
postal (enteros)
Address and
postcode (in full)
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 24
14 FORMAS DE PAGO | PAYMENT METHODS
Los pagos pueden efectuarse con una frecuencia mensual o trimestral por tarjeta de crédito o débito, orden permanente
o domiciliación en cuenta. Si prefiere, puede efectuar pagos semestrales o anuales por tarjeta de crédito o débito, orden
permanente, domiciliación en cuenta, transferencia telegráfica o cheque.
You can make payments monthly or quarterly by credit/debit card, standing order or direct debit. If you prefer, you can make
payments on a half-yearly or yearly basis by credit/debit card, standing order, direct debit, telegraphic transfer or cheque.
Tarjeta de crédito o débito (rellene el formulario de pago con tarjeta en la página 26)
Credit/debit card (please complete the credit card mandate on page 26)
Domiciliación en cuenta (únicamente para pagos en libras esterlinas desde bancos del Reino Unido y las Islas anglonormandas)
(rellene la orden de domiciliación en la página 28)
Direct debit (GBP payments from UK and Channel Island banks only) (please complete the direct debit instruction on page 28)
Orden permanente (rellene la orden permanente en la página 30)
Standing order (please complete the standing order instruction on page 30)
Cheque (únicamente para pagos semestrales o anuales) (indique los datos bancarios a continuación)
Cheque (half-yearly or yearly payment only) (please complete the banking details below)
Transferencia telegráfica (únicamente para pagos semestrales o anuales) (indique los datos bancarios a continuación)
Telegraphic transfer (half-yearly or yearly payment only) (please complete the banking details below)
Pagos por cheque o transferencia telegráfica | Payments by cheque or telegraphic transfer
Confirme los datos de la cuenta bancaria con la que efectuará sus pagos.
Please confirm the details of the bank that you will be making payment from.
Si desea recurrir a una casa de cambio para efectuar sus transferencias, compruebe previamente que haya sido aprobada por
RL360. Indique asimismo a continuación los datos de la cuenta bancaria de donde procede el pago, junto con una pista de
auditoría como comprobante de la transferencia.
If you want to use a Currency Exchange House to transfer your payment to us, please ensure that it has been approved by RL360
first. Please also provide your bank account details below from where the payment originates, along with a full audit trail to evidence
the transfer to us.
Nombre del banco
Bank name
Dirección y código postal
del banco
Bank address and postcode
Nombre del titular de la cuenta
Account holder’s name
digo SWIFT de la sucursal
O digo Sort
- -
(para todos los pagos internacionales o en
(únicamente para pagos en libras
una moneda distinta a la libra esterlina)
esterlinas desde el Reino Unido)
Branch SWIFT code OR Bank sort code
(for all non–GBP and international payments) (for UK GBP payments only)
SWIFT code must be either 8 or 11 digits
IBAN / Número de cuenta
O
mero de cuenta
(todas las cuentas que no estén (únicamente en libras esterlinas en un banco
del Reino Unido) denominadas en libras esterlinas)
IBAN/account number OR
Account number
(all non–GBP accounts) (GBP UK Bank only)
Cuenta abierta desde hace
os
meses
Account held for
years
months
25 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
14 FORMAS DE PAGO CONTINUACIÓN | PAYMENT METHODS CONTINUED
Cheque | Cheque
Expida el cheque a nombre de RL360 Insurance Company Limited y envíelo a la siguiente dirección: RL360, International House,
Cooil Road, Douglas, Isle of Man, IM2 2SP, British Isles.
Please send your cheque, made payable to RL360 Insurance Company Limited to RL360, International House, Cooil Road, Douglas,
Isle of Man, IM2 2SP, British Isles.
Tenga en cuenta que la compensación de los cheques denominados en libras esterlinas puede tardar hasta cinco días laborables, y
mucho más si están denominados en otras monedas.
Please note that GBP cheques can take up to five working days to clear. Other currency cheques may take considerably longer
to clear.
Transferencia telegráfica | Telegraphic transfer
Si realiza aportaciones a su póliza por transferencia telegráfica, pida a su banco que indique su nombre en la referencia.
If you are paying into your plan by telegraphic transfer please instruct your bank to quote your name as a reference.
El pago debe proceder de la cuenta bancaria indicada a continuación.
Your payment must come from the bank account detailed above.
NOTA IMPORTANTE: algunas entidades bancarias pueden aplicar co misiones para la tramitación de pagos internacionales.
Pregunte a su banco si aplica comisiones antes de enviar la transferencia a RL360. En caso afirmativo, asegúrese de que la
cantidad que transfiera su banco sea suficiente para que la cantidad recibida sea igual o superior al importe adeudado.
IMPORTANT: some banking institutions may deduct charges for processing international payments. Please check with your bank
if any charges apply prior to transferring your payment to us. If they do, please make sure that the amount your bank transfers is
enough, so that the remaining amount received is at least equal to the amount due.
Le rogamos que realice su pago a la cuenta bancaria de RL360 Insurance Company Limited indicada a continuación.
Please make your payment to RL360 Insurance Company Limited through the appropriate bank below.
Moneda
Currency
Código
Swift
SWIFT code
IBAN
IBAN
Código
Sort
Sort code
Número de cuenta
Account number
Nombre del banco
Bank name
Titular de la
cuenta
Account name
EUR CITIGB2L GB20 CITI 1850 0813 1418 02 18-50-08 13141802 Citibank, London RL360
GBP CITIGB2L GB34 CITI 1850 0813 1420 35 18-50-08 13142035 Citibank, London RL360
USD CITIGB2L GB54 CITI 1850 0813 1415 78 18-50-08 13141578 Citibank, London RL360
Dirección del banco | Bank address
La dirección del banco de todas las cuentas anteriores es: Citibank, Citigroup Centre, Canada Square, Canary Wharf, London, E14
5LB, Reino Unido.
The bank address for all the above accounts is: Citibank, Citigroup Centre, Canada Square, Canary Wharf, London, E14 5LB, UK.
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 26
PAGO CON
TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO
CREDIT AND DEBIT
CARD MANDATE
Información importante | Important
lo admitimos tarjetas que lleven uno de los logotipos que figuran arriba y cuyo prefijo sea "3", "4" o "5".
We are only able to accept cards with one of the logos above and prefixed with a ‘3’, a ‘4’ or a ‘5’.
La cantidad máxima que podemos cargar en su tarjeta de crédito es 99,999.99 Libras Esterlinas (o su contravalor en otra moneda)
por cada pago.
The maximum amount that can be collected by credit card is GBP99,999.99 (or currency equivalent) per payment.
Les autorizo, hasta nuevo aviso por escrito, a realizar cargos tal y como se indica a continuación:
I authorise you, until further notice in writing, to collect payments as detailed below:
Moneda GBP USD EUR
Currency
Importe de los pagos
con números
Payment amount in figures
Importe de los pagos con letras
Payment amount in words
Frecuencia de los pagos
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Payment frequency Monthly Quarterly Half-yearly Yearly
Fecha de inicio (dd/mm/aaaa)
Starting on (dd/mm/yyyy)*
* esta fecha vale únicamente para el pago inicial; posteriormente, los pagos se deducirán 2 días
laborables antes de su fecha de vencimiento.
* this applies to initial payment only, future payments are deducted 2 working days prior to the
payment due date.
Tipo de tarjeta Mastercard/Eurocard
Visa
JCB
American Express*
Card type
* El importe que cargaremos a su tarjeta será un 1% mayor que el importe del pago con el fin
de cubrir los cargos adicionales que aplica American Express.
* The amount we collect from your card will be 1% higher than your payment amount to cover
additional charges applied by American Express.
Tarjeta emitida por
(nombre del banco) (name of bank)
Card issued by
País de emisión de la tarjeta
Country of card issuer
Nombre(s) del titular de la tarjeta
(es obligatorio que sea uno de
los suscriptores)
Cardholder’s name(s)
(must be an applicant)
LIFEPLAN
27 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCN
Dirección del titular de la
tarjeta (tal como lo tiene
registrada el emisor de la tarjeta)
Cardholder’s address
(as held by
the card issuer)
La dirección debe coincidir con la del(los) suscriptor(es). De lo contrario, explique por qué en la
Sección 08 - Información complementaria.
The cardholder’s address should be the same as that of the applicant(s). If it is not, please provide
reasons why in Section 08 Additional Information.
mero de tarjeta
- - -
Card number
Válida hasta (mm–aa)
-
Expiry date (mm–yy)
Entiendo que RL360 Insurance Company Limited (RL360) me informará de los importes a pagar y de las fechas de vencimiento de
los pagos y que RL360 no puede modificarlos sin previo aviso.
I understand that RL360 Insurance Company Limited (RL360) will advise me of the amount to be paid and the dates on which
payment is due and that RL360 may only change these after giving me prior notice.
Entiendo que esta autorización a favor de RL360 permanecerá en vigor hasta que envíe una notificación escrita de revocación.
I understand that this authority in favour of RL360 will remain in force until such time as I cancel it in writing.
Firma de(los) titular(es) de
la tarjeta
Signature of
cardholder(s)
Fecha de recepción
(dd/mm/aaaa)
Date (dd/mm/yyyy)
Información complementaria | Additional information
En cumplimiento de la reglamentación de seguros de 2008 de la Isla de Man (lucha contra el blanqueo de capitales), podríamos
exigir información adicional sobre el origen de su patrimonio, en función de donde esté registrado el banco emisor de su tarjeta
de crédito o débito. Para más información sobre las categorías de países, nuestro documento de información sobre el origen del
patrimonio se encuentra a su disposición online en la página web a través del siguiente enlace: www.rl360.com/sourceofwealth.pdf.
In order to comply with the Isle of Man Insurance (Anti-Money Laundering Regulations) 2008, we may require additional source of
wealth evidence subject to where the bank that issued your credit or debit card is registered. For further information about country
tiers please refer to our source of wealth information document available online at www.rl360.com/sourceofwealth.pdf.
PREAUTORIZACIÓN DE LA TARJETA DE CDITO
CREDIT CARD PRE-AUTHORISATION
Una preautorización es la aprobación previa de un pago por parte del emisor de la tarjeta. Nosotros solicitamos una
preautorización para asegurarnos que los datos de la tarjeta son correctos y funcionan correctamente antes de cobrar el pago.
Pre-authorisation is the process of pre-approving payments with the card provider. We carry out this process to make sure that the
card’s details are correct and working properly prior to collecting the payment.
Esta operación crea una preautorización de la tarjeta de crédito con un importe de una unidad de la moneda en la que se
efectúan los pagos, o sea 1.00 GBP / 1.00 USD / 1.00 EUR, etc. Es posible que este importe no aparezca en el extracto de cuenta
de la tarjeta de crédito pero sí afectará al saldo de la tarjeta o al límite de crédito hasta que el emisor de la tarjeta elimine la
preautorización.
This process will create a pre-authorisation on the credit card for one unit of the currency payments are made in i.e. GBP1.00/
USD1.00/EUR1.00 etc. This amount may not appear on the credit card statement, but will aect the card balance or spending limit
until the card provider removes it.
Si el titular de la tarjeta ha optado por recibir mensajes de texto, puede obtener una confirmación de esta operación.
If the cardholder has opted to receive text messages, they may get a confirmation text for this transaction.
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 28
LIFEPLAN
ORDEN DE
DOMICILIACN BANCARIA
DIRECT DEBIT
INSTRUCTION
Información importante | Important
Únicamente para pagos en libras esterlinas desde bancos del Reino Unido e Islas Anglonormandas.
GBP payments from UK and Channel Island banks only.
Cualquier cambio que afecte a su pago se aplicará sin necesidad de emitir una orden adicional.
Any changes to your payment will be applied without the need for a further instruction.
Número de usuario del servicio
2 7 0 0 5 0
Service User Number
Nombre y dirección postal completa de su sucursal bancaria o de la sociedad de préstamo inmobiliario
Name and full postal address of your bank or building society branch
Al director
Banco o sociedad de préstamo inmobiliari
To the manager (Bank/Building Society)
Dirección del banco
Bank address
Nombre(s) del(los) titular(es)
de la cuenta
Name(s) of account holder(s)
digo Sort del banco
- -
mero de cuenta
Bank sort code
Account number
Orden dirigida a su banco o sociedad de préstamo inmobiliario | Instruction to your bank or building society
Les ruego paguen a RL360 Insurance Company Limited adeudos domiciliados en la cuenta indicada en esta orden, sin perjuicio de
la protección que ofrece la garantía de domiciliación. Entiendo que RL360 Insurance Company Limited puede conservar esta orden
y, en su caso, transferirla por vía electrónica a mi banco o entidad de préstamo inmobiliario.
Please pay RL360 Insurance Company Limited Direct Debits from the account detailed in this Instruction, subject to the safeguards
assured by the Direct Debit Guarantee. I understand that this Instruction may remain with RL360 Insurance Company Limited and, if
so, details will be passed electronically to my bank/building society.
Titular de la cuenta 1 Titular de la cuenta 2
Account holder 1 Account holder 2
Fdo.
Signed
Nombre completo
Full name
Fecha de recepción
(dd/mm/aaaa)
Date (dd/mm/yyyy)
Es posible que los bancos y entidades de préstamo inmobiliario no acepten órdenes de domiciliación para determinados tipos
de cuentas.
Banks and building societies may not accept Direct Debit instructions from some types of account
29 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
La persona que efectúa el pago debe recortar y conservar esta garantía.
GARANTÍA DE DOMICILIACIÓN
Todos los bancos y entidades de préstamo inmobiliario que aceptan órdenes de domiciliación ofrecen esta garantía.
Si se produce algún cambio en el importe, fecha o frecuencia de los adeudos domiciliados, RL360 Insurance Company
Limited le notificará 14 días laborables antes de efectuar el cargo a su cuenta, salvo que se acuerde otro plazo. Si pide a
RL360 Insurance Company Limited que cobre un pago, recibirá una confirmación del importe y fecha en el momento de
su solicitud.
Si RL360 Insurance Company Limited, su banco o su entidad de préstamo inmobiliario cometen algún error de pago por
domiciliación, usted tendrá derecho a exigir a su banco o entidad de préstamo inmobiliario el rembolso total e inmediato
del importe pagado. Si recibe un rembolso al que no tiene derecho, tendrá a su vez la obligación de reembolsarlo a RL360
Insurance Company Limited cuando se lo solicite.
Puede revocar una domiciliación en cualquier momento poniéndose en contacto con su banco o entidad de préstamo
inmobiliario. Es posible que se le exija una confirmación por escrito. Le rogamos nos notifique tal revocación.
THE DIRECT DEBIT GUARANTEE
This Guarantee is oered by all banks and building societies that accept instructions to pay Direct Debits
If there are any changes to the amount, date or frequency of your Direct Debit, RL360 Insurance Company Limited will notify
you 14 working days in advance of your account being debited or as otherwise agreed. If you request RL360 Insurance Company
Limited to collect a payment, confirmation of the amount and date will be given to you at the time of the request
If an error is made in the payment of your Direct Debit by RL360 Insurance Company Limited or your bank or building society
you are entitled to a full and immediate refund of the amount paid from your bank or building society – If you receive a refund
you are not entitled to, you must pay it back when RL360 Insurance Company Limited asks you to.
You can cancel a Direct Debit at any time by simply contacting your bank or building society. Written confirmation may be
required. Please also notify us.
This guarantee should be detached and retained by the payer.
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 30
ORDEN
PERMANENTE
STANDING ORDER
INSTRUCTION
Información importante | Important
Si desea modificar posteriormente el importe que aporta a su plan, deberá rellenar una nueva orden permanente. Si desea
modificar la orden permanente, tendrá que hacerlo directamente a través de su banco.
If you wish to change the amount you pay into your plan at a later date, you will need to complete a new standing order instruction.
If you wish to cancel your standing order you will need to do this directly through your bank.
Al director
Banco o sociedad de préstamo inmobiliari
To the manager (Bank/Building Society)
Dirección del banco
Bank address
Referencia del plan
Plan reference
RL360 le facilitará este número de referencia tras recibir su solicitud. Su banco deberá indicarlo en toda la correspondencia. Si
no lo hace, nuestros banqueros podrían rechazar el pago.
This reference number will be supplied by RL360 after receipt of the application and must be quoted by your bank on all
correspondence. Failure to do so may result in payment being rejected by our bankers.
Les ruego carguen el importe del pago, junto con los gastos de transferencia aplicables, a mi cuenta indicada a continuación:
Please debit the payment amount, together with any transfer charges, from my account detailed below:
Moneda GBP USD EUR
Currency
Importe de los pagos
con números
Payment amount in figures
Importe de los pagos con letras
Payment amount in words
Frecuencia de los pagos
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Payment frequency Monthly Quarterly Half-yearly Yearly
Fecha de inicio de los pagos
(dd/mm/aaaa)
Payment start date (dd/mm/yyyy)
Nombre del titular de la cuenta
Name(s) of account holder(s)
LIFEPLAN
31 LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN
digo SWIFT de la sucursal
O digo Sort
- -
(para todos los pagos internacionales o en
(únicamente para pagos en libras
una moneda distinta a la libra esterlina)
esterlinas desde el Reino Unido)
Branch SWIFT code OR Bank sort code
(for all non–GBP and international payments) (for UK GBP payments only)
SWIFT code must be either 8 or 11 digits
IBAN / Número de cuenta
O
mero de cuenta
(todas las cuentas que no estén (únicamente en libras esterlinas en un banco
del Reino Unido) denominadas en libras esterlinas)
IBAN/account number OR
Account number
(all non–GBP accounts) (GBP UK Bank only)
En la tabla que figura a continuación, marque la casilla correspondiente a la moneda de su plan.
Please tick the box in the table below that matches your plan currency.
Marque solo
una casilla
Tick one
Moneda
Currency
Código Swift
SWIFT code
IBAN
IBAN
Código
Sort
Sort code
mero
de cuenta
Account
number
Nombre del
banco
Bank name
Titular de
la cuenta
Account
name
EUR CITIGB2L GB20 CITI 1850 0813 1418 02 18-50-08 13141802 Citibank, London RL360
GBP CITIGB2L GB34 CITI 1850 0813 1420 35 18-50-08 13142035 Citibank, London RL360
USD CITIGB2L GB54 CITI 1850 0813 1415 78 18-50-08 13141578 Citibank, London RL360
Dirección del banco | Bank address
La dirección del banco de todas las cuentas anteriores es: Citibank, Citigroup Centre, Canada Square, Canary Wharf, London,
E14 5LB, Reino Unido.
The bank address for all the above accounts is: Citibank, Citigroup Centre, Canada Square, Canary Wharf, London, E14 5LB, UK.
Titular de la cuenta 1 Titular de la cuenta 2
Account holder 1 Account holder 2
Fdo.
Signed
Nombre completo
Full name
Fecha (dd/mm/aaaa)
Date (dd/mm/yyyy)
LIFEPLAN - SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN 32
www.rl360.com
LE PROTEGEMOS
CUANDO LAS COSAS
NO SALEN SEGÚN
EL PLAN
RL360 Insurance Company Limited
T +44 (0)1624 681681
C csc@rl360.com
Domicilio social: International House,
Cooil Road, Douglas, Isle of Man, IM2 2SP,
British Isles. con el número 053002C.
RL360 Insurance Company Limited ha
sido autorizada por la Isle of Man Financial
Services Authority (Autoridad de Servicios
Financieros de la Isla de Man).
LP05b_ESP 07/19