Fillable Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga (ACEs Aware)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga (ACEs Aware) Form

Use Fill to complete blank online ACES AWARE pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga (ACEs Aware)

On average this form takes 54 minutes to complete

The Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga (ACEs Aware) form is 24 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 0 check-boxes
  • 217 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your ACEs Aware forms online.

BROWSE ACES AWARE FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Tagalog&2020&
Screener para sa Mga Salungat na Karanasan sa Pagkabata ng Bata at Makabuluhang Kaganapan sa Buhay
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) –
Bata (Child)
Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga
Petsa Ngayon:
Pangalan ng Bata: Petsa ng Kapanganakan:
Ang Pangalan Mo: Relasyon sa Bata:
Maraming pamilya ang nakakaranas ng mga nakaka-stress na kaganapan sa buhay. Sa paglipas ng panahon,
makakaapekto ang mga karanasang ito sa kalusugan at kabutihan ng kalagayan ng anak mo. Gusto ka
naming tanungin tungkol sa anak mo para matulungan namin silang maging kasing lusog hangga’t posible.
Sa anumang punto ng panahon mula noong pinanganak ang inyong anak, nakakita ba o naroon ba ang anak
niyo noong nangyari ang mga sumusunod na karanasan? Pakisama ang mga nakaraan at kasalukuyang
karanasan. Pakitandaan, ang ilang tanong ay may mahigit sa isang bahaging pinaghiwalay ng “O.” Kung ang
anumang bahagi ng tanong ay sinagutan ng “Oo,” ang sagot sa buong tanong ay “Oo.”
Bahagi 1
§
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nakulong?
§
Sa palagay mo ba ay kailanman naramdaman ng anak mo na siya ay hindi suportado, hindi mahal at/o hindi protektado?
§ Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nagkaroon ng problema sa kalusugan ng
pag-iisip? (halimbawa depresyon, schizophrenia, sakit na bipolar, PTSD, o sakit na pagkabalisa)
§
Kailanman ba ay ininsulto, pinahiya o minaliit ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ang anak mo?
§ Ang biyolohikal na magulang o sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga ba ay kailanman, o sa kasalukuyang may problema sa
masyadong alak, pangkalyeng droga o paggamit ng de-resetang gamot?
§
Kailanman ba ay kinulangan ang anak mo ng angkop na pag-aalaga ng sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga (halimbawa, hindi
protektado mula sa mga hindi ligtas na sitwasyon, o hindi naalagaan kapag may sakit o napinsala kahit na may mga dulugan)?
§
Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ang anak mo na ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay sinisigawan, minumura,
iniinsulto o pinapahiya ng ibang adult? O Ang anak mo ba ay kailanman nakakita o nakarinig ng magulang/tagapagbigay ng pag-
aalaga na sinampal, sinipa, binugbog sa suntok o sinaktan gamit ang sandata?
§
May sinumang adult sa sambahayan ang madalas o napakadalas tumulak, sumampal o may hinagis sa iyong anak? O May sinumang
adult sa sambahayan na napakalakas na tinamaan ang inyong anak na ang inyong anak ay nagkamarka o napinsala? O May
sinumang adult sa sambahayan ang kailanman nagbanta sa anak mo o kumilos sa paraan na naging takot ang anak mo na maaari
silang saktan?
§
Kailanman ba ay nakaranas ang anak mo ng seksuwal na pang-aabuso? Halimbawa, may sinuman bang humipo sa anak mo o
nagpahipo sa anak mo sa paraan na hindi nais, o hindi naging kumportable ang anak mo, may sinuman bang nagtangka o aktuwal na
nagkaroon ng sex na sa bibig, sa puwit o sa puki sa iyong anak?
§
Kailanman ba ay nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa katayuan ng relasyon ng (mga) tagapagbigay ng pag-aalaga ng
iyong anak? Halimbawa, ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay nadiborsiyo o nahiwalay, o ang romantikong kapartner ay
tumira o umalis?
Bilangin ang “oo” na sagot para sa unang seksiyong ito:
Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig para sa natitirang bahagi ng palatanungan.
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Bahagi 2
§
Kailanman ba ang anak mo ay nakakita, nakarinig o naging biktima ng karahasan sa inyong kapitbahayan, komunidad o paaralan?
(halimbawa, targeted na pambu-bully, asulto o ibang marahas na pagkilos, digmaan o terorismo)
§
Ang anak mo ba ay nakaranas ng diskriminasyon (halimbawa ay ginugulo o pinaramdam na maliit ito o hindi isinama dahil sa kanilang
lahi, etnisidad, pinagkakakilanlang kasarian, seksuwal na oryentasyon, relihiyon, kaibahan sa kakayahang matuto, o mga
kapansanan)?
§
Kailanman ba ang anak mo ba ay nagkaproblema sa pabahay (halimbawa ay ang kawalan ng tirahan, walang matatag na lugar na
titirhan, lumipat nang mahigit dalawang beses sa anim na buwang panahon, humarap sa pagpapa-alis sa bahay o pagka-ilit, o
kinailangang tumira kasama ang maraming pamilya o miyembro ng pamilya?
§
Kailanman ba ay nag-alala ka na hindi sapat ang pagkain ng anak mong kakainin o ang pagkain para sa anak mo ay mauubos bago
ka pa makabili?
§
Kailanman ba ay nahiwalay ang anak mo mula sa kanilang magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga dahil sa foster na pag-aalaga o
imigrasyon?
§
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na may malalang pisikal na sakit o
kapansanan?
§
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ng magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga na namatay?
Bilangin ang “oo” na sagot para sa unang seksiyong ito:
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Tagalog&2020&
Tagalog&2020&
Screener para sa Mga Salungat na Karanasan sa Pagkabata ng Bata at Makabuluhang Kaganapan sa Buhay
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Bata
(Child)
Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga
Petsa Ngayon:
Pangalan ng Bata: Petsa ng Kapanganakan:
Ang Pangalan Mo: Relasyon sa Bata:
Maraming pamilya ang nakakaranas ng mga nakaka-stress na kaganapan sa buhay. Sa paglipas ng panahon,
makakaapekto ang mga karanasang ito sa kalusugan at kabutihan ng kalagayan ng anak mo. Gusto ka
naming tanungin tungkol sa anak mo para matulungan namin silang maging kasing lusog hangga’t posible.
Sa anumang punto ng panahon mula noong pinanganak ang inyong anak, nakakita ba o naroon ba ang anak
niyo noong nangyari ang mga sumusunod na karanasan? Pakisama ang mga nakaraan at kasalukuyang
karanasan. Pakitandaan, ang ilang tanong ay may mahigit sa isang bahaging pinaghiwalay ng “O.” Kung ang
anumang bahagi ng tanong ay sinagutan ng “Oo,” ang sagot sa buong tanong ay “Oo.”
Bahagi 1
Paki-tsekan ang “Oo” kung saan angkop.
§
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nakulong?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Sa palagay mo ba ay kailanman naramdaman ng anak mo na siya ay hindi suportado, hindi mahal at/o hindi
protektado?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nagkaroon ng
problema sa kalusugan ng pag-iisip? (halimbawa depresyon, schizophrenia, sakit na bipolar, PTSD, o sakit na
pagkabalisa)
Oo
☐
Hindi
☐
§
Kailanman ba ay ininsulto, pinahiya o minaliit ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ang anak mo?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Ang biyolohikal na magulang o sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga ba ay kailanman, o sa kasalukuyang may
problema sa masyadong alak, pangkalyeng droga o paggamit ng de-resetang gamot?
Oo
☐
Hindi
☐
§ Kailanman ba ay kinulangan ang anak mo ng angkop na pag-aalaga ng sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga
(halimbawa, hindi protektado mula sa mga hindi ligtas na sitwasyon, o hindi naalagaan kapag may sakit o napinsala
kahit na may mga dulugan)?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ang anak mo na ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay sinisigawan,
minumura, iniinsulto o pinapahiya ng ibang adult? O Ang anak mo ba ay kailanman nakakita o nakarinig ng
magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na sinampal, sinipa, binugbog sa suntok o sinaktan gamit ang sandata?
Oo
☐
Hindi
☐
§ May sinumang adult sa sambahayan ang madalas o napakadalas tumulak, sumampal o may hinagis sa iyong anak?
O May sinumang adult sa sambahayan na napakalakas na tinamaan ang inyong anak na ang inyong anak ay
nagkamarka o napinsala? O May sinumang adult sa sambahayan ang kailanman nagbanta sa anak mo o kumilos
sa paraan na naging takot ang anak mo na maaari silang saktan?
Oo
☐
Hindi
☐
§ Kailanman ba ay nakaranas ang anak mo ng seksuwal na pang-aabuso? Halimbawa, may sinuman bang humipo sa
anak mo o nagpahipo sa anak mo sa paraan na hindi nais, o hindi naging kumportable ang anak mo, may sinuman
bang nagtangka o aktuwal na nagkaroon ng sex na sa bibig, sa puwit o sa puki sa iyong anak?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Kailanman ba ay nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa katayuan ng relasyon ng (mga) tagapagbigay ng
pag-aalaga ng iyong anak? Halimbawa, ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay nadiborsiyo o nahiwalay, o
ang romantikong kapartner ay tumira o umalis?
Oo
☐
Hindi
☐
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 1?
Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig para sa natitirang bahagi ng palatanungan.
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
Bahagi 2
Paki-tsekan ang “Oo” kung saan angkop.
§
Kailanman ba ang anak mo ay nakakita, nakarinig o naging biktima ng karahasan sa inyong kapitbahayan,
komunidad o paaralan? (halimbawa, targeted na pambu-bully, asulto o ibang marahas na pagkilos, digmaan o
terorismo)
Oo
☐
Hindi
☐
§
Ang anak mo ba ay nakaranas ng diskriminasyon (halimbawa ay ginugulo o pinaramdam na maliit ito o hindi isinama
dahil sa kanilang lahi, etnisidad, pinagkakakilanlang kasarian, seksuwal na oryentasyon, relihiyon, kaibahan sa
kakayahang matuto, o mga kapansanan)?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Kailanman ba ang anak mo ba ay nagkaproblema sa pabahay (halimbawa ay ang kawalan ng tirahan, walang
matatag na lugar na titirhan, lumipat nang mahigit dalawang beses sa anim na buwang panahon, humarap sa
pagpapa-alis sa bahay o pagka-ilit, o kinailangang tumira kasama ang maraming pamilya o miyembro ng pamilya?
Oo
☐
Hindi
☐
§ Kailanman ba ay nag-alala ka na hindi sapat ang pagkain ng anak mong kakainin o ang pagkain para sa anak mo ay
mauubos bago ka pa makabili?
Oo
☐
Hindi
☐
§ Kailanman ba ay nahiwalay ang anak mo mula sa kanilang magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga dahil sa foster
na pag-aalaga o imigrasyon?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na may malalang pisikal
na sakit o kapansanan?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ng magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga na namatay?
Oo
☐
Hindi
☐
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 2?
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
Tagalog&2020&
Tagalog&2020&
&
Screener para sa Mga Mga Salungat na Karanasan sa Pagkabata ng Bata at Makabuluhang Kaganapan sa
Buhay (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) –
Ulat ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga sa
Teen (Teen Caregiver Report)
Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga
Petsa Ngayon:
Pangalan ng Bata: Petsa ng Kapanganakan:
Ang Pangalan Mo: Relasyon sa Bata:
Maraming pamilya ang nakakaranas ng mga nakaka-stress na kaganapan sa buhay. Sa paglipas ng panahon,
makakaapekto ang mga karanasang ito sa kalusugan at kabutihan ng kalagayan ng anak mo. Gusto ka
naming tanungin tungkol sa anak mo para matulungan namin silang maging kasing lusog hangga’t posible.
Sa anumang punto ng panahon mula noong pinanganak ang inyong anak, nakakita ba o naroon ba ang anak
niyo
noong nangyari ang mga sumusunod na karanasan? Pakisama ang mga nakaraan at kasalukuyang
karanasan. Pakitandaan, ang ilang tanong ay may mahigit sa isang bahaging pinaghiwalay ng “O.” Kung ang
anumang bahagi ng tanong ay sinagutan ng “Oo,” ang sagot sa buong tanong ay “Oo.”
Bahagi 1
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nakulong?
Sa palagay mo ba ay kailanman naramdaman ng anak mo na siya ay hindi suportado, hindi mahal at/o hindi protektado?
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nagkaroon ng problema sa kalusugan ng
pag-iisip? (halimbawa depresyon, schizophrenia, sakit na bipolar, PTSD, o sakit na pagkabalisa)
Kailanman ba ay ininsulto, pinahiya o minaliit ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ang anak mo?
Ang biyolohikal na magulang o sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga ba ay kailanman, o sa kasalukuyang may problema sa
masyadong alak, pangkalyeng droga o paggamit ng de-resetang gamot?
Kailanman ba ay kinulangan ang anak mo ng angkop na pag-aalaga ng sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga (halimbawa, hindi
protektado mula sa mga hindi ligtas na sitwasyon, o hindi naalagaan kapag may sakit o napinsala kahit na may mga dulugan)?
Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ang anak mo na ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay sinisigawan, minumura, iniinsulto
o pinapahiya ng ibang adult? O Ang anak mo ba ay kailanman nakakita o nakarinig ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na
sinampal, sinipa, binugbog sa suntok o sinaktan gamit ang sandata?
May sinumang adult sa sambahayan ang madalas o napakadalas tumulak, sumampal o may hinagis sa iyong anak? O May sinumang
adult sa sambahayan na napakalakas na tinamaan ang inyong anak na ang inyong anak ay nagkamarka o napinsala? O May sinumang
adult sa sambahayan ang kailanman nagbanta sa anak mo o kumilos sa paraan na naging takot ang anak mo na maaari silang saktan?
Kailanman ba ay nakaranas ang anak mo ng seksuwal na pang-aabuso? Halimbawa, may sinuman bang humipo sa anak mo o
nagpahipo sa anak mo sa paraan na hindi nais, o hindi naging kumportable ang anak mo, may sinuman bang nagtangka o aktuwal na
nagkaroon ng sex na sa bibig, sa puwit o sa puki sa iyong anak?
Kailanman ba ay nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa katayuan ng relasyon ng (mga) tagapagbigay ng pag-aalaga ng
iyong anak? Halimbawa, ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay nadiborsiyo o nahiwalay, o ang romantikong kapartner ay tumira
o umalis?
Bilangin ang “oo” na sagot para sa unang seksiyong ito:
Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig para sa natitirang bahagi ng palatanungan.
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
&
Bahagi 2
Kailanman ba ang anak mo ay nakakita, nakarinig o naging biktima ng karahasan sa inyong kapitbahayan, komunidad o paaralan?
(halimbawa, targeted na pambu-bully, asulto o ibang marahas na pagkilos, digmaan o terorismo)
Ang anak mo ba ay nakaranas ng diskriminasyon (halimbawa ay ginugulo o pinaramdam na maliit ito o hindi isinama dahil sa kanilang
lahi, etnisidad, pinagkakakilanlang kasarian, seksuwal na oryentasyon, relihiyon, kaibahan sa kakayahang matuto, o mga kapansanan)?
Kailanman ba ang anak mo ba ay nagkaproblema sa pabahay (halimbawa ay ang kawalan ng tirahan, walang matatag na lugar na
titirhan, lumipat nang mahigit dalawang beses sa anim na buwang panahon, humarap sa pagpapa-alis sa bahay o pagka-ilit, o
kinailangang tumira kasama ang maraming pamilya o miyembro ng pamilya?
Kailanman ba ay nag-alala ka na hindi sapat ang pagkain ng anak mong kakainin o ang pagkain para sa anak mo ay mauubos bago ka
pa makabili?
Kailanman ba ay nahiwalay ang anak mo mula sa kanilang magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga dahil sa foster na pag-aalaga o
imigrasyon?
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na may malalang pisikal na sakit o
kapansanan?
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ng magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga na namatay?
Kailanman ba ang anak mo ay nadetina, inaresto o nakulong?
Kailanman ba ay nakaranas ang anak mo ng pang-aabusong pananalita o pisikal o banta mula sa mga romantikong kapartner
(halimbawa ay ang boyfriend o girlfriend)?
Bilangin ang “oo” na sagot para sa unang seksiyong ito:
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Tagalog&2020
Tagalog&2020&
&
Screener para sa Mga Mga Salungat na Karanasan sa Pagkabata ng Bata at Makabuluhang Kaganapan sa
Buhay (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Ul
at ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga sa
Teen (Teen Caregiver Report)
Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga
Petsa Ngayon:
Pangalan ng Bata: Petsa ng Kapanganakan:
Ang Pangalan Mo: Relasyon sa Bata:
Maraming pamilya ang nakakaranas ng mga nakaka-stress na kaganapan sa buhay. Sa paglipas ng panahon,
makakaapekto ang mga karanasang ito sa kalusugan at kabutihan ng kalagayan ng anak mo. Gusto ka
naming tanungin tungkol sa anak mo para matulungan namin silang maging kasing lusog hangga’t posible.
Sa anumang punto ng panahon mula noong pinanganak ang inyong anak, nakakita ba o naroon ba ang anak
niyo
noong nangyari ang mga sumusunod na karanasan? Pakisama ang mga nakaraan at kasalukuyang
karanasan. Pakitandaan, ang ilang tanong ay may mahigit sa isang bahaging pinaghiwalay ng “O.” Kung ang
anumang bahagi ng tanong ay sinagutan ng “Oo,” ang sagot sa buong tanong ay “Oo.”
Bahagi 1
Paki-tsekan ang “Oo” kung saan angkop.
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nakulong?
Oo
☐
Hindi
☐
Sa palagay mo ba ay kailanman naramdaman ng anak mo na siya ay hindi suportado, hindi mahal at/o hindi
protektado?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nagkaroon ng problema
sa kalusugan ng pag-iisip? (halimbawa depresyon, schizophrenia, sakit na bipolar, PTSD, o sakit na pagkabalisa)
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay ininsulto, pinahiya o minaliit ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ang anak mo?
Oo
☐
Hindi
☐
Ang biyolohikal na magulang o sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga ba ay kailanman, o sa kasalukuyang may
problema sa masyadong alak, pangkalyeng droga o paggamit ng de-resetang gamot?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay kinulangan ang anak mo ng angkop na pag-aalaga ng sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga
(halimbawa, hindi protektado mula sa mga hindi ligtas na sitwasyon, o hindi naalagaan kapag may sakit o napinsala
kahit na may mga dulugan)?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ang anak mo na ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay sinisigawan,
minumura, iniinsulto o pinapahiya ng ibang adult? O Ang anak mo ba ay kailanman nakakita o nakarinig ng
magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na sinampal, sinipa, binugbog sa suntok o sinaktan gamit ang sandata?
Oo
☐
Hindi
☐
May sinumang adult sa sambahayan ang madalas o napakadalas tumulak, sumampal o may hinagis sa iyong anak? O
May sinumang adult sa sambahayan na napakalakas na tinamaan ang inyong anak na ang inyong anak ay
nagkamarka o napinsala? O
May sinumang adult sa sambahayan ang kailanman nagbanta sa anak mo o kumilos sa paraan na naging takot ang
anak m
o na maaari silang saktan?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nakaranas ang anak mo ng seksuwal na pang-aabuso? Halimbawa, may sinuman bang humipo sa
anak mo o nagpahipo sa anak mo sa paraan na hindi nais, o hindi naging kumportable ang anak mo, may sinuman
bang nagtangka o aktuwal na nagkaroon ng sex na sa bibig, sa puwit o sa puki sa iyong anak?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa katayuan ng relasyon ng (mga) tagapagbigay ng
pag-aalaga ng iyong anak? Halimbawa, ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay nadiborsiyo o nahiwalay, o ang
romantikong kapartner ay tumira o umalis?
Oo
☐
Hindi
☐
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 1?
Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig para sa natitirang bahagi ng palatanungan.
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
&
Bahagi 2
Paki-tsekan ang “Oo” kung saan angkop.
Kailanman ba ang anak mo ay nakakita, nakarinig o naging biktima ng karahasan sa inyong kapitbahayan, komunidad
o paaralan? (halimbawa, targeted na pambu-bully, asulto o ibang marahas na pagkilos, digmaan o terorismo)
Oo
☐
Hindi
☐
Ang anak mo ba ay nakaranas ng diskriminasyon (halimbawa ay ginugulo o pinaramdam na maliit ito o hindi isinama
dahil sa kanilang lahi, etnisidad, pinagkakakilanlang kasarian, seksuwal na oryentasyon, relihiyon, kaibahan sa
kakayahang matuto, o mga kapansanan)?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ang anak mo ba ay nagkaproblema sa pabahay (halimbawa ay ang kawalan ng tirahan, walang matatag
na lugar na titirhan, lumipat nang mahigit dalawang beses sa anim na buwang panahon, humarap sa pagpapa-alis sa
bahay o pagka-ilit, o kinailangang tumira kasama ang maraming pamilya o miyembro ng pamilya?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nag-alala ka na hindi sapat ang pagkain ng anak mong kakainin o ang pagkain para sa anak mo ay
mauubos bago ka pa makabili?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nahiwalay ang anak mo mula sa kanilang magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga dahil sa foster na
pag-aalaga o imigrasyon?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na may malalang pisikal na
sakit o kapansanan?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ng magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga na namatay?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ang anak mo ay nadetina, inaresto o nakulong?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nakaranas ang anak mo ng pang-aabusong pananalita o pisikal o banta mula sa mga romantikong
kapartner (halimbawa ay ang boyfriend o girlfriend)?
Oo
☐
Hindi
☐
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 2?
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
Tagalog&2020&
Tagalog&2020&
&
Screener para sa Mga Salungat na Karanasan sa Pagkabata ng Bata at Makabuluhang Kaganapan sa Buhay
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener)
(PEARLS) – Sariling Ulat (Teen (Self Report))
!
!
Kukumpletuhin ng Pasyente
Petsa Ngayon: Petsa ng Kapanganakan:
Ang Pangalan Mo:
Maraming pamilya ang nakakaranas ng mga nakaka-stress na kaganapan sa buhay. Sa paglipas ng panahon,
makakaapekto ang mga karanasang ito sa kalusugan at kabutihan ng kalagayan mo. Gusto ka naming
tanungin para matulungan ka naming maging kasing lusog hangga’t posible.
Sa anumang punto ng panahon mula noong pinanganak ka, nakakita ka ba o naroon ka ba noong nangyari
ang m
ga sumusunod na karanasan? Pakisama ang mga nakaraan at kasalukuyang karanasan. Pakitandaan, ang
ilang tanong ay may mahigit sa isang bahaging pinaghiwalay ng “O.” Kung ang anumang bahagi ng tanong ay
sinagutan ng “Oo,” ang sagot sa buong tanong ay “Oo.”
Bahagi 1
Kailanman ba ay tumira ka kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nakulong?
Kailanman man ba ay naramdaman mo na hindi ka suportado, hindi mahal at/o hindi protektado?
Kailanman ba ay tumira ka kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nagkaroon ng problema sa kalusugan ng pag-iisip?
(halimbawa depresyon, schizophrenia, sakit na bipolar, PTSD, o sakit na pagkabalisa)
Kailanman ba ay ininsulto, pinahiya o minaliit ka ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga?
Ang biyolohikal na magulang o sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga mo ba ay kailanman, o sa kasalukuyang may problema sa
masyadong alak, pangkalyeng droga o paggamit ng de-resetang gamot?
Kailanman ba ay kinulangan ka ng angkop na pag-aalaga ng sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga (halimbawa, hindi protektado mula
sa mga hindi ligtas na sitwasyon, o hindi naalagaan kapag may sakit o napinsala kahit na may mga dulugan)?
Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ka na ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay sinisigawan, minumura, iniinsulto o
pinapahiya ng ibang adult? O Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ka ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na sinampal, sinipa,
binugbog sa suntok o sinaktan gamit ang sandata?
May sinumang adult sa sambahayan ang madalas o napakadalas tumulak, sumampal o may hinagis sa iyo? O May sinumang adult sa
sambahayan na napakalakas na tinamaan ka na ikaw ay nagkamarka o napinsala? O May sinumang adult sa sambahayan ang
kailanman nagbanta sa iyo o kumilos sa paraan na naging takot ka na maaari kang saktan?
Kailanman ba ay nakaranas ka ng seksuwal na pang-aabuso? Halimbawa, may sinuman bang humipo sa iyo o nagpahipo sa iyo sa
paraan na hindi nais, o hindi ka naging kumportable, may sinuman bang nagtangka o aktuwal na nagkaroon ng sex na sa bibig, sa puwit
o sa puki mo?
Kailanman ba ay nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa katayuan ng relasyon ng (mga) tagapagbigay ng pag-aalaga mo?
Halimbawa, ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay nadiborsiyo o nahiwalay, o ang romantikong kapartner ay tumira o umalis?
Bilangin ang “oo” na sagot para sa unang seksiyong ito:
Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig para sa natitirang bahagi ng palatanungan.
Teen (Self Report) – Deidentified
&
Bahagi 2
Kailanman ba ikaw ay nakakita, nakarinig o naging biktima ng karahasan sa inyong kapitbahayan, komunidad o paaralan? (halimbawa,
targeted na pambu-bully, asulto o ibang marahas na pagkilos, digmaan o terorismo)
Ikaw ba ay nakaranas ng diskriminasyon (halimbawa ay ginugulo o pinaramdam na maliit ito o hindi isinama dahil sa kanilang lahi,
etnisidad, pinagkakakilanlang kasarian, seksuwal na oryentasyon, relihiyon, kaibahan sa kakayahang matuto, o mga kapansanan)?
Kailanman ba ikaw ay nagkaproblema sa pabahay (halimbawa ay ang kawalan ng tirahan, walang matatag na lugar na titirhan, lumipat
nang mahigit dalawang beses sa anim na buwang panahon, humarap sa pagpapa-alis sa bahay o pagka-ilit, o kinailangang tumira kasama
ang maraming pamilya o miyembro ng pamilya?
Kailanman ba ay nag-alala ka na hindi sapat ang pagkain mong kakainin o ang pagkain ay mauubos bago ka pa makabili ang iyong
magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga?
Kailanman ba ay nahiwalay ka mula sa kanilang magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga dahil sa foster na pag-aalaga o imigrasyon?
Kailanman ba ay tumira ka kasama ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na may malalang pisikal na sakit o kapansanan?
Kailanman ba ay tumira ka kasama ng magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga na namatay?
Kailanman ba ay nadetina, inaresto o nakulong ka?
Kailanman ba ay nakaranas ka ng pang-aabusong pananalita o pisikal o banta mula sa mga romantikong kapartner (halimbawa ay ang
boyfriend o girlfriend)?
Bilangin ang “oo” na sagot para sa unang seksiyong ito:
Teen (Self Report) – Deidentified
Tagalog&2020&
Tagalog&2020&
Screener para sa Mga Salungat na Karanasan sa Pagkabata ng Bata at Makabuluhang Kaganapan sa Buhay
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Sa
riling Ulat (Teen (Self Report))
!
Kukumpletuhin ng Pasyente
Petsa Ngayon: Petsa ng Kapanganakan:
Ang Pangalan Mo:
Maraming pamilya ang nakakaranas ng mga nakaka-stress na kaganapan sa buhay. Sa paglipas ng panahon,
makakaapekto ang mga karanasang ito sa kalusugan at kabutihan ng kalagayan mo. Gusto ka naming
tanungin para matulungan ka naming maging kasing lusog hangga’t posible. Sa anumang punto ng panahon
mula noong pinanganak ka, nakakita ka ba o naroon ka ba noong nangyari ang mga sumusunod na
karanasan? Pakisama ang mga nakaraan at kasalukuyang karanasan. Pakitandaan, ang ilang tanong ay may
mahigit sa isang bahaging pinaghiwalay ng “O.” Kung ang anumang bahagi ng tanong ay sinagutan ng “Oo,” ang
sagot sa buong tanong ay “Oo.”
Bahagi 1
Paki-tsekan ang “Oo” kung saan angkop.
Kailanman ba ay tumira ka kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nakulong?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman man ba ay naramdaman mo na hindi ka suportado, hindi mahal at/o hindi protektado?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay tumira ka kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nagkaroon ng problema sa kalusugan
ng pag-iisip? (halimbawa depresyon, schizophrenia, sakit na bipolar, PTSD, o sakit na pagkabalisa)
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay ininsulto, pinahiya o minaliit ka ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga?
Oo
☐
Hindi
☐
Ang biyolohikal na magulang o sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga mo ba ay kailanman, o sa kasalukuyang may
problema sa masyadong alak, pangkalyeng droga o paggamit ng de-resetang gamot?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay kinulangan ka ng angkop na pag-aalaga ng sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga (halimbawa, hindi
protektado mula sa mga hindi ligtas na sitwasyon, o hindi naalagaan kapag may sakit o napinsala kahit na may mga
dulugan)?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ka na ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay sinisigawan, minumura,
iniinsulto o pinapahiya ng ibang adult? O Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ka ng magulang/tagapagbigay ng pag-
aalaga na sinampal, sinipa, binugbog sa suntok o sinaktan gamit ang sandata?
Oo
☐
Hindi
☐
May sinumang adult sa sambahayan ang madalas o napakadalas tumulak, sumampal o may hinagis sa iyo? O May
sinumang adult sa sambahayan na napakalakas na tinamaan ka na ikaw ay nagkamarka o napinsala? O May sinumang
adult sa sambahayan ang kailanman nagbanta sa iyo o kumilos sa paraan na naging takot ka na maaari kang saktan?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nakaranas ka ng seksuwal na pang-aabuso? Halimbawa, may sinuman bang humipo sa iyo o
nagpahipo sa iyo sa paraan na hindi nais, o hindi ka naging kumportable, may sinuman bang nagtangka o aktuwal na
nagkaroon ng sex na sa bibig, sa puwit o sa puki mo?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa katayuan ng relasyon ng (mga) tagapagbigay ng pag-
aalaga mo? Halimbawa, ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay nadiborsiyo o nahiwalay, o ang romantikong
kapartner ay tumira o umalis?
Oo
☐
Hindi
☐
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 1?
Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig para sa natitirang bahagi ng palatanungan.
Teen (Self Report) – Identified
&
Bahagi 2
Paki-tsekan ang “Oo” kung saan angkop.
Kailanman ba ikaw ay nakakita, nakarinig o naging biktima ng karahasan sa inyong kapitbahayan, komunidad o paaralan?
(halimbawa, targeted na pambu-bully, asulto o ibang marahas na pagkilos, digmaan o terorismo)
Oo
☐
Hindi
☐
Ikaw ba ay nakaranas ng diskriminasyon (halimbawa ay ginugulo o pinaramdam na maliit ito o hindi isinama dahil sa
kanilang lahi, etnisidad, pinagkakakilanlang kasarian, seksuwal na oryentasyon, relihiyon, kaibahan sa kakayahang matuto,
o mga kapansanan)?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ikaw ay nagkaproblema sa pabahay (halimbawa ay ang kawalan ng tirahan, walang matatag na lugar na
titirhan, lumipat nang mahigit dalawang beses sa anim na buwang panahon, humarap sa pagpapa-alis sa bahay o pagka-
ilit, o kinailangang tumira kasama ang maraming pamilya o miyembro ng pamilya?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nag-alala ka na hindi sapat ang pagkain mong kakainin o ang pagkain ay mauubos bago ka pa makabili
ang iyong magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nahiwalay ka mula sa kanilang magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga dahil sa foster na pag-aalaga o
imigrasyon?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay tumira ka kasama ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na may malalang pisikal na sakit o
kapansanan?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay tumira ka kasama ng magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga na namatay?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nadetina, inaresto o nakulong ka?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nakaranas ka ng pang-aabusong pananalita o pisikal o banta mula sa mga romantikong kapartner
(halimbawa ay ang boyfriend o girlfriend)?
Oo
☐
Hindi
☐
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 2?
Teen (Self Report) – Identified
&
Tagalog&2020&
Tagalog&2020&
Screener para sa Mga Salungat na Karanasan sa Pagkabata ng Bata at Makabuluhang Kaganapan sa Buhay
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Ba
ta (Child)
Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga
Petsa Ngayon:
Pangalan ng Bata: Petsa ng Kapanganakan:
Ang Pangalan Mo: Relasyon sa Bata:
Maraming pamilya ang nakakaranas ng mga nakaka-stress na kaganapan sa buhay. Sa paglipas ng panahon,
makakaapekto ang mga karanasang ito sa kalusugan at kabutihan ng kalagayan ng anak mo. Gusto ka
naming tanungin tungkol sa anak mo para matulungan namin silang maging kasing lusog hangga’t posible.
Sa anumang punto ng panahon mula noong pinanganak ang inyong anak, nakakita ba o naroon ba ang anak
niyo noong nangyari ang mga sumusunod na karanasan? Pakisama ang mga nakaraan at kasalukuyang
karanasan. Pakitandaan, ang ilang tanong ay may mahigit sa isang bahaging pinaghiwalay ng “O.” Kung ang
anumang bahagi ng tanong ay sinagutan ng “Oo,” ang sagot sa buong tanong ay “Oo.”
Bahagi 1
§
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nakulong?
§
Sa palagay mo ba ay kailanman naramdaman ng anak mo na siya ay hindi suportado, hindi mahal at/o hindi protektado?
§
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nagkaroon ng problema sa kalusugan ng
pag-iisip? (halimbawa depresyon, schizophrenia, sakit na bipolar, PTSD, o sakit na pagkabalisa)
§
Kailanman ba ay ininsulto, pinahiya o minaliit ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ang anak mo?
§ Ang biyolohikal na magulang o sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga ba ay kailanman, o sa kasalukuyang may problema sa
masyadong alak, pangkalyeng droga o paggamit ng de-resetang gamot?
§
Kailanman ba ay kinulangan ang anak mo ng angkop na pag-aalaga ng sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga (halimbawa, hindi
protektado mula sa mga hindi ligtas na sitwasyon, o hindi naalagaan kapag may sakit o napinsala kahit na may mga dulugan)?
§ Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ang anak mo na ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay sinisigawan, minumura,
iniinsulto o pinapahiya ng ibang adult? O Ang anak mo ba ay kailanman nakakita o nakarinig ng magulang/tagapagbigay ng pag-
aalaga na sinampal, sinipa, binugbog sa suntok o sinaktan gamit ang sandata?
§ May sinumang adult sa sambahayan ang madalas o napakadalas tumulak, sumampal o may hinagis sa iyong anak? O May sinumang
adult sa sambahayan na napakalakas na tinamaan ang inyong anak na ang inyong anak ay nagkamarka o napinsala? O May
sinumang adult sa sambahayan ang kailanman nagbanta sa anak mo o kumilos sa paraan na naging takot ang anak mo na maaari
silang saktan?
§
Kailanman ba ay nakaranas ang anak mo ng seksuwal na pang-aabuso? Halimbawa, may sinuman bang humipo sa anak mo o
nagpahipo sa anak mo sa paraan na hindi nais, o hindi naging kumportable ang anak mo, may sinuman bang nagtangka o aktuwal na
nagkaroon ng sex na sa bibig, sa puwit o sa puki sa iyong anak?
§
Kailanman ba ay nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa katayuan ng relasyon ng (mga) tagapagbigay ng pag-aalaga ng
iyong anak? Halimbawa, ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay nadiborsiyo o nahiwalay, o ang romantikong kapartner ay
tumira o umalis?
Bilangin ang “oo” na sagot para sa unang seksiyong ito:
Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig para sa natitirang bahagi ng palatanungan.
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Bahagi 2
Paki-tsekan ang “Oo” kung saan angkop.
§
Kailanman ba ang anak mo ay nakakita, nakarinig o naging biktima ng karahasan sa inyong kapitbahayan,
komunidad o paaralan? (halimbawa, targeted na pambu-bully, asulto o ibang marahas na pagkilos, digmaan o
terorismo)
Oo
☐
Hindi
☐
§ Ang anak mo ba ay nakaranas ng diskriminasyon (halimbawa ay ginugulo o pinaramdam na maliit ito o hindi isinama
dahil sa kanilang lahi, etnisidad, pinagkakakilanlang kasarian, seksuwal na oryentasyon, relihiyon, kaibahan sa
kakayahang matuto, o mga kapansanan)?
Oo
☐
Hindi
☐
§ Kailanman ba ang anak mo ba ay nagkaproblema sa pabahay (halimbawa ay ang kawalan ng tirahan, walang
matatag na lugar na titirhan, lumipat nang mahigit dalawang beses sa anim na buwang panahon, humarap sa
pagpapa-alis sa bahay o pagka-ilit, o kinailangang tumira kasama ang maraming pamilya o miyembro ng pamilya?
Oo
☐
Hindi
☐
§ Kailanman ba ay nag-alala ka na hindi sapat ang pagkain ng anak mong kakainin o ang pagkain para sa anak mo ay
mauubos bago ka pa makabili?
Oo
☐
Hindi
☐
§ Kailanman ba ay nahiwalay ang anak mo mula sa kanilang magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga dahil sa foster
na pag-aalaga o imigrasyon?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na may malalang pisikal
na sakit o kapansanan?
Oo
☐
Hindi
☐
§
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ng magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga na namatay?
Oo
☐
Hindi
☐
Bilangin ang “oo” na sagot para sa unang seksiyong ito:
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
Tagalog&2020&
Tagalog&2020&
&
Screener para sa Mga Mga Salungat na Karanasan sa Pagkabata ng Bata at Makabuluhang Kaganapan sa
Buhay (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) –
Ulat ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga sa
Teen (Teen Caregiver Report)
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga
Petsa Ngayon:
Pangalan ng Bata: Petsa ng Kapanganakan:
Ang Pangalan Mo: Relasyon sa Bata:
Maraming pamilya ang nakakaranas ng mga nakaka-stress na kaganapan sa buhay. Sa paglipas ng panahon,
makakaapekto ang mga karanasang ito sa kalusugan at kabutihan ng kalagayan ng anak mo. Gusto ka
naming tanungin tungkol sa anak mo para matulungan namin silang maging kasing lusog hangga’t posible.
Sa anumang punto ng panahon mula noong pinanganak ang inyong anak, nakakita ba o naroon ba ang anak
niyo noong
nangyari ang mga sumusunod na karanasan? Pakisama ang mga nakaraan at kasalukuyang
karanasan. Pakitandaan, ang ilang tanong ay may mahigit sa isang bahaging pinaghiwalay ng “O.” Kung ang
anumang bahagi ng tanong ay sinagutan ng “Oo,” ang sagot sa buong tanong ay “Oo.”
Bahagi 1
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nakulong?
Sa palagay mo ba ay kailanman naramdaman ng anak mo na siya ay hindi suportado, hindi mahal at/o hindi protektado?
Kailanman ba ang anak mo ay tumira kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nagkaroon ng problema sa kalusugan ng
pag-iisip? (halimbawa depresyon, schizophrenia, sakit na bipolar, PTSD, o sakit na pagkabalisa)
Kailanman ba ay ininsulto, pinahiya o minaliit ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ang anak mo?
Ang biyolohikal na magulang o sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga ba ay kailanman, o sa kasalukuyang may problema sa
masyadong alak, pangkalyeng droga o paggamit ng de-resetang gamot?
Kailanman ba ay kinulangan ang anak mo ng angkop na pag-aalaga ng sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga (halimbawa, hindi
protektado mula sa mga hindi ligtas na sitwasyon, o hindi naalagaan kapag may sakit o napinsala kahit na may mga dulugan)?
Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ang anak mo na ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay sinisigawan, minumura, iniinsulto
o pinapahiya ng ibang adult? O Ang anak mo ba ay kailanman nakakita o nakarinig ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na
sinampal, sinipa, binugbog sa suntok o sinaktan gamit ang sandata?
May sinumang adult sa sambahayan ang madalas o napakadalas tumulak, sumampal o may hinagis sa iyong anak? O May sinumang
adult sa sambahayan na napakalakas na tinamaan ang inyong anak na ang inyong anak ay nagkamarka o napinsala? O May sinumang
adult sa sambahayan ang kailanman nagbanta sa anak mo o kumilos sa paraan na naging takot ang anak mo na maaari silang saktan?
Kailanman ba ay nakaranas ang anak mo ng seksuwal na pang-aabuso? Halimbawa, may sinuman bang humipo sa anak mo o
nagpahipo sa anak mo sa paraan na hindi nais, o hindi naging kumportable ang anak mo, may sinuman bang nagtangka o aktuwal na
nagkaroon ng sex na sa bibig, sa puwit o sa puki sa iyong anak?
Kailanman ba ay nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa katayuan ng relasyon ng (mga) tagapagbigay ng pag-aalaga ng
iyong anak? Halimbawa, ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay nadiborsiyo o nahiwalay, o ang romantikong kapartner ay tumira
o umalis?
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 1?
Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig para sa natitirang bahagi ng palatanungan.
Bahagi 2
Paki-tsekan ang “Oo” kung saan angkop.
Kailanman ba ang anak mo ay nakakita, nakarinig o naging biktima ng karahasan sa inyong kapitbahayan, komunidad
o paaralan? (halimbawa, targeted na pambu-bully, asulto o ibang marahas na pagkilos, digmaan o terorismo)
Oo
☐
Hindi
☐
Ang anak mo ba ay nakaranas ng diskriminasyon (halimbawa ay ginugulo o pinaramdam na maliit ito o hindi isinama
dahil sa kanilang lahi, etnisidad, pinagkakakilanlang kasarian, seksuwal na oryentasyon, relihiyon, kaibahan sa
kakayahang matuto, o mga kapansanan)?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ang anak mo ba ay nagkaproblema sa pabahay (halimbawa ay ang kawalan ng tirahan, walang matatag
na lugar na titirhan, lumipat nang mahigit dalawang beses sa anim na buwang panahon, humarap sa pagpapa-alis sa
bahay o pagka-ilit, o kinailangang tumira kasama ang maraming pamilya o miyembro ng pamilya?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nag-alala ka na hindi sapat ang pagkain ng anak mong kakainin o ang pagkain para sa anak mo ay
mauubos bago ka pa makabili?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nahiwalay ang anak mo mula sa kanilang magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga dahil sa foster na
pag-aalaga o imigrasyon?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na may malalang pisikal na
sakit o kapansanan?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay tumira ang anak mo kasama ng magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga na namatay?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ang anak mo ay nadetina, inaresto o nakulong?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nakaranas ang anak mo ng pang-aabusong pananalita o pisikal o banta mula sa mga romantikong
kapartner (halimbawa ay ang boyfriend o girlfriend)?
Oo
☐
Hindi
☐
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 2?
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
Tagalog&2020&
Tagalog&2020&
!
&
Screener para sa Mga Salungat na Karanasan sa Pagkabata ng Bata at Makabuluhang Kaganapan sa Buhay
(Pe
diatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Sariling Ulat (Teen (Self Report))
!
!
Kukumpletuhin ng Pasyente
Petsa Ngayon: Petsa ng Kapanganakan:
Ang Pangalan Mo:
Maraming pamilya ang nakakaranas ng mga nakaka-stress na kaganapan sa buhay. Sa paglipas ng panahon,
makakaapekto ang mga karanasang ito sa kalusugan at kabutihan ng kalagayan mo. Gusto ka naming
tanungin para matulungan ka naming maging kasing lusog hangga’t posible.
Sa anumang punto ng panahon mula noong pinanganak ka, nakakita ka ba o naroon ka ba noong nangyari
ang
mga sumusunod na karanasan? Pakisama ang mga nakaraan at kasalukuyang karanasan. Pakitandaan, ang
ilang tanong ay may mahigit sa isang bahaging pinaghiwalay ng “O.” Kung ang anumang bahagi ng tanong ay
sinagutan ng “Oo,” ang sagot sa buong tanong ay “Oo.”
Bahagi 1
Kailanman ba ay tumira ka kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nakulong?
Kailanman man ba ay naramdaman mo na hindi ka suportado, hindi mahal at/o hindi protektado?
Kailanman ba ay tumira ka kasama ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na nagkaroon ng problema sa kalusugan ng pag-iisip?
(halimbawa depresyon, schizophrenia, sakit na bipolar, PTSD, o sakit na pagkabalisa)
Kailanman ba ay ininsulto, pinahiya o minaliit ka ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga?
Ang biyolohikal na magulang o sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga mo ba ay kailanman, o sa kasalukuyang may problema sa
masyadong alak, pangkalyeng droga o paggamit ng de-resetang gamot?
Kailanman ba ay kinulangan ka ng angkop na pag-aalaga ng sinumang tagapagbigay ng pag-aalaga (halimbawa, hindi protektado mula
sa mga hindi ligtas na sitwasyon, o hindi naalagaan kapag may sakit o napinsala kahit na may mga dulugan)?
Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ka na ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay sinisigawan, minumura, iniinsulto o
pinapahiya ng ibang adult? O Kailanman ba ay nakakita o nakarinig ka ng magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na sinampal, sinipa,
binugbog sa suntok o sinaktan gamit ang sandata?
May sinumang adult sa sambahayan ang madalas o napakadalas tumulak, sumampal o may hinagis sa iyo? O May sinumang adult sa
sambahayan na napakalakas na tinamaan ka na ikaw ay nagkamarka o napinsala? O May sinumang adult sa sambahayan ang
kailanman nagbanta sa iyo o kumilos sa paraan na naging takot ka na maaari kang saktan?
Kailanman ba ay nakaranas ka ng seksuwal na pang-aabuso? Halimbawa, may sinuman bang humipo sa iyo o nagpahipo sa iyo sa
paraan na hindi nais, o hindi ka naging kumportable, may sinuman bang nagtangka o aktuwal na nagkaroon ng sex na sa bibig, sa puwit
o sa puki mo?
Kailanman ba ay nagkaroon ng makabuluhang mga pagbabago sa katayuan ng relasyon ng (mga) tagapagbigay ng pag-aalaga mo?
Halimbawa, ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga ay nadiborsiyo o nahiwalay, o ang romantikong kapartner ay tumira o umalis?
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 1?
Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig para sa natitirang bahagi ng palatanungan.
Teen (Self Report) – Deidentified
&
&
Bahagi 2
Paki-tsekan ang “Oo” kung saan angkop.
Kailanman ba ikaw ay nakakita, nakarinig o naging biktima ng karahasan sa inyong kapitbahayan, komunidad o paaralan?
(halimbawa, targeted na pambu-bully, asulto o ibang marahas na pagkilos, digmaan o terorismo)
Oo
☐
Hindi
☐
Ikaw ba ay nakaranas ng diskriminasyon (halimbawa ay ginugulo o pinaramdam na maliit ito o hindi isinama dahil sa
kanilang lahi, etnisidad, pinagkakakilanlang kasarian, seksuwal na oryentasyon, relihiyon, kaibahan sa kakayahang matuto,
o mga kapansanan)?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ikaw ay nagkaproblema sa pabahay (halimbawa ay ang kawalan ng tirahan, walang matatag na lugar na
titirhan, lumipat nang mahigit dalawang beses sa anim na buwang panahon, humarap sa pagpapa-alis sa bahay o pagka-
ilit, o kinailangang tumira kasama ang maraming pamilya o miyembro ng pamilya?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nag-alala ka na hindi sapat ang pagkain mong kakainin o ang pagkain ay mauubos bago ka pa makabili
ang iyong magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nahiwalay ka mula sa kanilang magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga dahil sa foster na pag-aalaga o
imigrasyon?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay tumira ka kasama ang magulang/tagapagbigay ng pag-aalaga na may malalang pisikal na sakit o
kapansanan?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay tumira ka kasama ng magulang o tagapagbigay ng pag-aalaga na namatay?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nadetina, inaresto o nakulong ka?
Oo
☐
Hindi
☐
Kailanman ba ay nakaranas ka ng pang-aabusong pananalita o pisikal o banta mula sa mga romantikong kapartner
(halimbawa ay ang boyfriend o girlfriend)?
Oo
☐
Hindi
☐
Ilang "Oo" ang sinagot mo sa Bahagi 2?
Teen (Self Report) – Identified
&
Tagalog&2020&
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Kukumpletuhin ng Tagapagbigay ng Pag-aalaga (ACEs Aware)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 19 May 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document