小型企業
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重要資訊
請使用本表格入保 Kaiser Permanente如果您已是會員請使用員工受撫養人變更表格 請以正楷字體清楚填寫
請務必完整填寫整份入保申請表。如有遺漏或不正確的資訊將會延誤入保處理程序。
現有團體:如有疑問請致電 800-790-4661,選 1將填妥的表格以 PDF 附件的形式透過電子郵件寄至 csc-sd-sba@kp.org 或傳
真至 855-355-5334
僱主
1. 填寫第1部分。
如果入保理由是由於喪失保險或其他原因該事件必須是下列特殊入保情況之一:
新聘員工
員工的工作時數增加使其符合醫療計劃的入保資格規定。
銷假返回上班
非自願性終止保險或喪失其他團體保險
受撫養人喪失其他保險 (如果員工已入保請使用員工受撫養人變更表格來添加受撫養人)
結婚或新增同居伴侶
生產、領養孩子或接受領養安置
法庭命令
配偶、同居伴侶或受撫養人死亡
2. 為每位員工提供一份申請表以供其填寫。
3. 確認申請表上提供的資訊完整且正確無誤。
4. 將填妥的入保申請表交還給您的保險經紀人或Kaiser Permanente
員工
1. 填寫第2部分至第4部分。
2. 在申請表上簽名並註明日期。
3. 複印一份申請表作為紀錄。
1 ,共 3
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員工入保申請表
如果您是新會員,本申請表是您的 Kaiser Permanente 臨時會員卡。請複印一份並妥善保管,直到您收到
正式會員卡為止。如果您是從 Kaiser Permanente 其他保健計劃 (在相同地區) 轉移過來的會員,請保留
您現有的會員卡,因為您的病歷號碼維持不變。
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在填寫此申請表之前請閱讀第1頁的說明。請複印一份以作為紀錄。
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員工入保申請表
1
由僱主填寫
公司名稱* 團體會員卡 (若有) 生效日期* (僅可從每月一號開始)
/ 01 /
所選計劃/下屬團體會員卡 (若有)*
員工類別若適用)
入保理由 (請勾選一項) 新團體帳戶 開放入保期 其他:
如果您有現有帳戶請將填妥的表格以 PDF 附件的形式透過電子郵件寄至 csc-sd-sba@kp.org 或傳真至 855-355-5334
2
由員工填寫 (* 必填欄位。)
您是否曾是加州Kaiser Permanente的會員或曾接受過加州Kaiser Permanente的醫護服務?
社會安全號碼* 原姓氏/婚前姓氏
姓氏* 名字* 中間名首字母 慣用語言選填)
住家地址* 公寓#
* * 郵遞區號*
郵寄地址若不同於住家地址) 公寓#
郵遞區號
出生日期 (月月/日日/年年
年年) *
/ /
性別*
男性 女性 未公開
白天聯絡電話
( )
夜間聯絡電話
( )
如果您拒絕您本人或合格受撫養人的保險您將僅能在僱主規定的年度開放入保期入保或者如您發生特殊情況則可以在特殊入保期
入保。您必須在合格事件發生後的60天內申請保險。特殊入保合格事件包括:
因以下任何理由而喪失健康護理 (最低基本) 保險:您和/或您的受撫養人不再符合入保資格規定或您的僱主不再提供保險或停止對保
費供款而喪失僱主贊助的保險;失去
享有失保僱員健康保險 (COBRA) 承保範圍的資格 (除了違約被取消合約或未繳保費以外的理由);您 /和或受撫養人的個人保險、
Medi-CalMedicare 或其他政府保險終止;
除了未按時繳納保費或可導致保險遭撤銷之情形 (詐欺或蓄意陳述不實重要資訊) 以外的任何理由;或是喪失健康護理保險包括但不
限於因
《聯邦法規 26 54.9801-6 (a) (3) (i) (iii) () 所述情況及《美國法典 29 1163 條所述情況而喪失該保險;
由於結婚、締結同居伴侶關係、生產、領養、領養安置或承擔親子關係而獲得或成為受撫養人;
根據有效的州或聯邦法庭命令您或您的受撫養人必須享有保險;
永久搬遷例如搬遷到新地點並有不同的保健計劃選擇或獲釋出獄;
先前的健康保險提供者嚴重違反健康保險合約中的重要條款;
在您和/或您的受撫養人因下列任一病症接受積極治療之際網路保健業者終止參加您和/或受撫養人的保健計劃:急性病症 (急性病症
是指因生病、受傷
或其他醫療問題而突然開始出現症狀並需要立即就醫且持續時期有限的病症)嚴重慢性病症 (嚴重慢性病症
是指因疾病或其他醫療問題或醫療病症而導致的病情其性質嚴重且持續不斷而無法完全治癒
或經過長時間會惡化或需要持續治療以緩解病情或預防惡化)懷孕;末期疾病
(末期疾病是指無法治癒或逆轉的病症很可能在一年或一年之內導致死亡)出生至 36 個月大的新生兒醫療護理;或由醫護人員建議並
以書面記錄要在保險合約終止日期後的 180 天內或新受保人保險生效日期起的 180 天內進行的外科手術或其他程序;
根據《美國法典》 32 章規定從執行勤務返回部隊的美國軍隊預備役成員或是從執行勤務返回部隊的加州國民警衛隊成員;
個人向保健計劃管理局或保險部 (若適用) 證明針對非健康保險交換平台所提供的
健康理賠計劃由於當事人接獲錯誤訊息而以為自己享有最低基本保險因此未在上一個入保期入保健康理賠計劃。
(* 必填欄位)
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4 請閱讀後簽字
KAISER FOUNDATION HEALTH PLAN, INC. 仲裁協議
本人瞭解 (小額索賠法庭案件、 Medicare 上訴程序或員工退休及收入保障法令 (ERISA) 索賠程序規定約束的索賠以及根據適用法律不受
具約束力的仲裁約束之任何其他索賠除外)若本人、本人的繼承人、親屬或其他相關當事方與 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP)任何合
約保健業者、行政管理人員或其他相關當事方之間因任何違反職責的指控而發生任何爭議且該指控是起因於或有關於 KFHP 會員資格
則不論法律理論為何此等爭議皆必須依據加州法律透過具約束力的仲裁解決而不透過法律訴訟或訴諸法庭程序解決但適用法律規定
仲裁程序必須經過司法審查的情況不在此限。上述爭議包括針對誤診或醫院醫療失當 (在不必要、未經授權、不當、有疏失或能力不足的情
況下所提供之醫療服務的索賠)場地責任以及與服務或用品承保範圍或提供有關之事宜所提出的任何索賠。本人同意放棄要求陪審團
審判的權利並同意使用具約束力的仲裁。本人瞭解承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 中包含了完整的仲裁條款。
員工姓名 (請以正楷填寫)*
員工簽名*
日期
(* 必填欄位。)
若爭議起因於完全受保之 Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) 的承保範圍則無須交付具約束力的仲裁:1) 特選醫療服務機構 (PPO) 計劃;
以及 2) KPIC牙科計劃。
請將填妥表格以電子郵件寄至 csc-sd-sba@kp.org 或傳真到 855-355-5334
3
家屬資訊 (請僅列出需要入保的家庭成員。)
請勾選一項
配偶 同居伴侶
出生日期月月/日日/年年年年)* 性別* 男性 女性
未公開
社會安全號
姓名 (姓氏、名字、中間名首字母)*
曾用名 (姓氏、名字、中間名首字母)
受撫養人*
出生日期月月/日日/年年年年)* 性別* 男性 女性
未公開
社會安全號
姓名 (姓氏、名字、中間名首字母)
受撫養人*
出生日期月月/日日/年年年年)* 性別* 男性 女性
未公開
社會安全號
姓名姓氏、名字、中間名首字母)
受撫養人*
出生日期月月/日日/年年年年)* 性別* 男性 女性
未公開
社會安全號
姓名姓氏、名字、中間名首字母)
受撫養人*
出生日期月月/日日/年年年年)* 性別* 男性 女性
未公開
社會安全號
姓名姓氏、名字、中間名首字母)
受撫養人*
出生日期月月/日日/年年年年)* 性別* 男性 女性
未公開
社會安全號
姓名姓氏、名字、中間名首字母)
如果有上列任何受撫養人住在不同地址請填寫以下資訊:
姓名姓氏、名字、中間名首字母) 地址
姓名姓氏、名字、中間名首字母) 地址
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