小型企業
495403029，2020 年 7 月 第 2 頁 ，共 3 頁
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小型企業
員工入保申請表
1
由僱主填寫
公司名稱* 團體會員卡 (若有) 生效日期* (僅可從每月一號開始)
/ 01 /
所選計劃/下屬團體會員卡 (若有)*
員工類別（若適用）
入保理由 (請勾選一項) 新團體帳戶 開放入保期 其他：
如果您有現有帳戶，請將填妥的表格以 PDF 附件的形式，透過電子郵件寄至 csc-sd-sba@kp.org 或傳真至 855-355-5334。
2
由員工填寫 (* 必填欄位。)
您是否曾是加州Kaiser Permanente的會員，或曾接受過加州Kaiser Permanente的醫護服務？ 是 否
社會安全號碼* 原姓氏／婚前姓氏
姓氏* 名字* 中間名首字母 慣用語言（選填）
住家地址* 公寓#
市* 州* 郵遞區號* 縣
郵寄地址（若不同於住家地址） 公寓#
市 州 郵遞區號 縣
出生日期 (月月/日日/年年
年年) *
/ /
性別*
男性 女性 未公開
白天聯絡電話
( ) –
夜間聯絡電話
( ) –
如果您拒絕您本人或合格受撫養人的保險，您將僅能在僱主規定的年度開放入保期入保，或者如您發生特殊情況，則可以在特殊入保期
入保。您必須在合格事件發生後的60天內申請保險。特殊入保合格事件包括：
•
因以下任何理由而喪失健康護理 (最低基本) 保險：您和/或您的受撫養人不再符合入保資格規定，或您的僱主不再提供保險或停止對保
費供款而喪失僱主贊助的保險；失去
享有失保僱員健康保險 (COBRA) 承保範圍的資格 (除了違約被取消合約或未繳保費以外的理由)；您 /和或受撫養人的個人保險、
Medi-Cal、Medicare 或其他政府保險終止；或
除了未按時繳納保費或可導致保險遭撤銷之情形 (詐欺或蓄意陳述不實重要資訊) 以外的任何理由；或是喪失健康護理保險，包括但不
限於因
《聯邦法規》第 26 章 54.9801-6 (a) (3) (i) 至 (iii) 款 (含) 所述情況及《美國法典》第 29 章 1163 條所述情況而喪失該保險；
•
由於結婚、締結同居伴侶關係、生產、領養、領養安置或承擔親子關係而獲得或成為受撫養人；
•
根據有效的州或聯邦法庭命令，您或您的受撫養人必須享有保險；
•
永久搬遷，例如搬遷到新地點並有不同的保健計劃選擇，或獲釋出獄；
•
先前的健康保險提供者嚴重違反健康保險合約中的重要條款；
•
在您和/或您的受撫養人因下列任一病症接受積極治療之際，網路保健業者終止參加您和/或受撫養人的保健計劃：急性病症 (急性病症
是指因生病、受傷
或其他醫療問題而突然開始出現症狀，並需要立即就醫且持續時期有限的病症)；嚴重慢性病症 (嚴重慢性病症
是指因疾病或其他醫療問題或醫療病症而導致的病情，其性質嚴重且持續不斷而無法完全治癒，
或經過長時間會惡化，或需要持續治療以緩解病情或預防惡化)；懷孕；末期疾病
(末期疾病是指無法治癒或逆轉的病症，很可能在一年或一年之內導致死亡)；出生至 36 個月大的新生兒醫療護理；或由醫護人員建議並
以書面記錄要在保險合約終止日期後的 180 天內或新受保人保險生效日期起的 180 天內進行的外科手術或其他程序；
•
根據《美國法典》第 32 章規定，從執行勤務返回部隊的美國軍隊預備役成員，或是從執行勤務返回部隊的加州國民警衛隊成員；
•
個人向保健計劃管理局或保險部 (若適用) 證明，針對非健康保險交換平台所提供的
健康理賠計劃，由於當事人接獲錯誤訊息而以為自己享有最低基本保險，因此未在上一個入保期入保健康理賠計劃。
(* 必填欄位。)
