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KWAME RAOUL Procurador General de Illinois Departamento de (Illinois Attorney General)

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KWAME RAOUL
Procurador General de Illinois
Departamento de Fraude al Consumidor
100 W. Randolph Street
Chicago, IL 60601
(312) 814-3000 • (866) 310-8398 Español •
TTY: 1-877-844-5461
www.IllinoisAttorneyGeneral.gov
SU INFORMACIÓN
Nombre: Sr., Sra., Srita (circule una)
Dirección:
Ciudad: Estado: Código Postal: Condado:
Número de Teléfono(s): Día: ( ) Tarde: ( )
Correo Electrónico (opcional):
¿Es una persona de la tercera edad? Sí No
¿Quién lo refirió a esta oficina?
NOMBRE DEL VENDEDOR O PROVEEDOR DE SERVICIO
Nombre:
Dirección:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Teléfono: ( )
Página de la Red:
Nombre de Otro Vendedor o Proveedor de Servicio(s):
Nombre:
Dirección:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Teléfono: ( )
Página de la Red:
¿Este asunto se ha presentado a otra agencia gubernamental, servicio de arbitraje o a un
abogado? Sí No
Si la respuesta es sí, por favor proporcione el nombre, dirección y número de teléfono.
¿Está alguna acción de corte pendiente? Sí No
Office Use Only
CLMS: _______________
AG: __________________
Página 1
Página 2
INFORMACIÓN SOBRE LA TRANSACCIÓN
Fecha de la transacción:
¿Firmó un contrato? Sí No
Fecha que firmó el contrato: (Si la respuesta es sí, provea una copia.)
¿Se anunció el producto? Sí No
Si se anunció el producto, ¿cuando lo vio?
(Si es posible, provea una copia del anuncio.)
¿Cómo se anunció el servicio?
Periódico/Revista
Anuncio de la Radio
Anuncio de Televisión
Anuncio de la Internet
Solicitación por Correo Electrónico
Solicitación Directa por Correo
Solicitación Telefónica
Páginas Amarillas de Libro Telefónico
Solicitación de Fax
Solicitación de Puerta-en Puerta
Exhibición en el Lugar de Negocio
Exhibición en una feria de muestras/convención, etc.
Otro (por favor especifique)
Costo total de producto/servicio: $
Cantidad pagada hasta la fecha/enganche/depósito: $
Método de pago (circule uno): (Adjunte copia.)
Efectivo Cheque Giro Postal
Tarjeta de Crédito Tarjeta de Débito Cheque de Banco
Giro Bancario Débito Automático Otro (por favor especifique)
¿Si usted pagó con una tarjeta de crédito, se ha comunicado con la compañía de
su tarjeta de crédito para registrar la disputa? Sí No
(Bajo la Acta Federal de Cobro de Crédito Justos, usted tiene 60 días desde la fecha que usted
recibió su estado mensual para disputar el cargo.)
¿Donde se llevo a cabo la transacción?
En mi casa
Por teléfono
Por correo
Por la Internet
Feria de muestras/convención/demostración
En el lugar de negocio
Por fax
Otro (por favor especifique)
No ocurrió una transacción
¿Usted se ha quejado con la compañía o individuo? Sí No
Si lo ha hecho, provee el nombre y el número de teléfono del individuo(s):
PARA USO DE QUEJAS RELACIONADAS CON VEHÍCULOS:
Marca:
Modelo:
Año:
Fecha de compra:
Millaje actual:
Millaje en la compra:
Nuevo: Sí No
"As-Is": Sí No
Garantía: Sí No
Si tiene garantía, fecha de expiración:
Nombre de garantía extendida:
Página 3
Brevemente describa la transacción y su queja.
Puede usar hojas adicionales si es necesario.
Por favor adjunte copias de todos los contratos, cartas, recibos, cheques cancela-
dos, o cualquier otro documento relacionado con su queja.
POR FAVOR NO ENVIE LOS ORIGINALES.
LEA LO SIGUIENTE ANTES DE FIRMAR:
Al presentar esta queja, yo entiendo que la Pro
curador General no es mi abogada privada,
sino que representa al público para hacer cumplir leyes creadas para proteger al público
contra prácticas comerciales engañosas o ilegales. También sé que si tengo alguna pre-
gunta en relación con mis responsabilidades o derechos legales, debo ponerme en
contacto con un abogado privado. No tengo ningún inconveniente u objeción a que el
contenido de esta queja se envié al negocio o persona contra quien se dirige la queja, a lo
menos que lo indique en la caja abajo. La queja indicada arriba es verdadera y exacta, a
mi mejor saber y entendimiento.
Firma: Fecha:
Indique aquí si sólo quiere notificar a nuestra oficina de su queja y no quiere que se
inicie un proceso de mediación.
Por favor regrese la forma completa a la dirección proporcionada en esta forma.
Formas no completas pueden ser regresadas.
Página 4
¿Que forma de recompensa está buscando? (Por ejemplo, devolución, reparación, reembol-
so de dinero, entrega de producto, etc.)
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