J101A
REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA
AANSOEK OM ‘N ONDERHOUDSBEVEL
KLAGTE INGEVOLGE ARTIKEL 6(1)(a) VAN DIE WET OP ONDERHOUD, 1998 (WET No. 99 VAN 1998)
*Skrap wat nie van toepassing is nie Verwysingsno……………………………
[Hierdie inligting moet, sover moontlik, verskaf word ten einde die klagte te ondersoek. By tekort aan spasie moet inligting by wyse van
aanhangsel verstrek word.]
Ek, (volle name) .............................................................................................................................................., (genoem “die
klaagster/klaer”)
gebore op
ouderdom
ID nommer
woonagtig te .................................................................... werksaam te ..........................................................................
......................................................................................... ..............................................................................................
......................................................................................... ..............................................................................................
......................................................................................... ..............................................................................................
tel. no
(.....................)............................................................... tel. no (....................).....................................................................
naaste polisiestasie ….....................................................................................................................................................
* verklaar hiermee onder eed/bevestig hiermee opreg soos volg:
1. (Volle name) ............................................................................................................................................., (genoem "die
verweerder(es)")
gebore op
ouderdom
ID nommer
woonagtig te .................................................................... werksaam te ..........................................................................
......................................................................................... ..............................................................................................
......................................................................................... ..............................................................................................
......................................................................................... ..............................................................................................
tel. no
(.....................)............................................................... tel. no (....................).....................................................................
naaste polisiestasie ….....................................................................................................................................................
is regtens verplig om *my en/of die volgende kind(ers) genoem in 4. hieronder, wat in my sorg is, te onderhou.
2. *Die verweerder(es) is regtens verplig om my te onderhou omrede:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
J101A
2
* Die genoemde kind(ers) is in my sorg omrede:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
3. Die verweerder(es) het sedert .................................... versuim om *my/die betrokke kind(ers) te onderhou en het *geen
bydrae tot onderhoud/die volgende bydrae tot onderhoud gemaak:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
4. Ek versoek dat die verweerder(es) beveel word om die volgende bydrae(s) ten opsigte van onderhoud te maak: ‘n
weeklikse/maandelikse bydrae van –
R............................................................ ten opsigte van myself (klaagster/klaer), en/of
Bedrag
Naam van kind
Gebore
R
ten opsigte van
R
ten opsigte van
R
ten opsigte van
R
ten opsigte van
R
ten opsigte van
Die eerste betaling moet geskied op .................................. en daarna op of voor die .......... dag van elke daaropvolgende
*week/ maand. Alle betalings moet gemaak word aan ........................................................................................................
ten gunste van ......................................................................................................................................................................
en/of
ander bydraes (byvoorbeeld, mediese en tandheelkundige uitgawes, skoolgelde, gelde ten opsigte van tersiêre instellings,
skool-klere, uitgawes ten opsigte van sport en/of kulturele aktiwiteite, uitgawes tydens geboorte en onderhoud vir die kind(ers)
vanaf geboorte):
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
5. Besonderhede van my bates en *maandelikse/weeklikse inkomste en uitgawes (met stawende dokumente, waar nodig) is
soos volg:
J101A
3
Bates
Inkomste
Onroerende eiendom
R
Bruto salaris
R
Beleggings
R
Belasting
R
Mediese Fonds
R
Spaarrekening
R
Pensioen
R
R
Aandele
R
R
Minus: Aftrekkings
Ander:
R
Motorvoertuie
R
Totale netto inkomste
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Ander:
R
Ander inkomste (meld
die bron van inkomste)
R
Totale inkomste
R
Uitgawes
Self
Kind(ers)
Totaal
1
Huisvesting (verbandterugbetaling/heffing/huur/losies)
2
Kruideniersware/voedsel/babavoedsel/persoonlike versorging
(insluitende haarversorging/grimering, ens.)
Water en elektrisiteit/gas/paraffien
Diensgelde en belasting
Wassery/droogskoonmaak
Middagetes
Telefoon
Huishulp
Tuindienste
3
Huishoudelike uitgawes
Versekering (korttermyn)
Klere en skoene
Skoolklere
4
Klerasie
Sportklere
Bus/huurmotor/saamryklub
Paaiemente &
versekering
Onderhoud
5
Vervoer
Motor
Brandstof
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
J101A
4
Lisensie
Parkering
Skoolgelde
Kleuterskool/dagsorg/naskoolsentrum
Versekering (studiepolis)
Boeke/skryfbehoeftes
Uitstappies/buitemuurse aktiwiteite
Sport
6
Opvoedkundige uitgawes
Ander skooluitgawes
Dokter/tandarts/ens.
Medikasie
Hospitaal
7
Mediese uitgawes
Ander mediese uitgawes
Lewens
Annuïteite
8
Versekering
Huiseienaars/huishouers
9
Sakgeld/toelaes
10
Vakansies/onthaal & ontspanning (insluitende M-Net)
Huis
Huishoudelike toebehore
Kombuisware
Linne, handdoeke, ens.
*Fietse/motorfietse/bromponies
11
Onderhoud, vervanging en
herstel van artikels
Ander artikels
12
Persoonlike lenings
13
Sekuriteitsalarmstelsel
14
Ledegelde
15
Godsdienstige bydraes/liefdadigheid
16
Geskenke
17
TV- lisensie
18
Leesstof
Boeke/koerante/tydskrifte
Meubels
Toebehore
19
Huur-/huurkoop -
paaiemente
Ander
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
J101A
5
Voedsel
Veearts
20
Troeteldiere
Lisensie
21
Ander (nie gespesifiseer
hierbo)
Totale uitgawe
Gedateer te ................................................................. hierdie .............. dag van ...................................... jaar ..................
............................................................
Handtekening van klaagster/klaer
*Skrap wat nie van toepassing is nie
VIR AMPTELIKE GEBRUIK
Eed/bevestiging
1. Ek sertifiseer dat voordat ek die voorgeskrewe *eed/bevestiging afgeneem het, ek die volgende vrae aan die klaagster/
klaer gestel het en *sy/haar antwoorde in *sy/haar teenwoordigheid neergeskryf het:
(a) Is u vertroud met die inhoud van die bostaande verklaring en begryp u dit? Antwoord ______________
(b) Het u enige beswaar teen die aflê van die voorgeskrewe eed? Antwoord ______________
(c) Beskou u die voorgeskrewe eed as bindend vir u gewete? Antwoord ______________
2. Ek sertifiseer dat die *klaagster/klaer erken het dat *hy/sy vertroud is met die inhoud van die verklaring en dit begryp.
Die klaagster/klaer het die woorde geuiter: *"Ek sweer dat die inhoud van hierdie verklaring waar is. So help my God."/"Ek
bevestig opreg dat die inhoud van hierdie verklaring waar is". Die klaagster/klaer se *handtekening/merk is in my teenwoor-
digheid op die verklaring aangebring.
........................................................................
Vrederegter/Kommissaris van Ede
Volle name en van (drukskrif) ..................................................................................................................................................
Amp (rang) ................................................................................................................... Ex Officio Republiek van Suid-Afrika
Besigheidsadres (straatadres moet ingevul word) ...................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Gedateer te ............................................................................ hierdie .............. dag van ................................. jaar ...............
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Chrome Web Store
It looks like you haven't installed the Fill Chrome Extension Add to Chrome