Société de l’assurance automobile du Québec
Ce formulaire s’adresse à toute personne qui demande la vérication de ses antécédents judiciaires, en vertu des articles 10 et
11 de la Loi concernant le transport rémunéré de personnes par automobile (RLRQ, c. T-11.2), an d’obtenir ou de renouveler un
permis de chauffeur autorisé.
Marche à suivre
Remplissez les sections 1, 2, 4 et 5 du formulaire .
Communiquez avec le service de police de votre municipalité pour connaître le délai de traitement et les frais exigés .
Présentez-vous au service de police avec votre formulaire dûment rempli et deux pièces d’identité, dont une avec photo.
Veuillez prendre note que votre certicat d’absence ou votre liste des antécédents judiciaires doit provenir d’un service
de police municipal ou de la Sûreté du Québec. Les certicats d’absence ou les listes des antécédents judiciaires
émanant de rmes privées ou de la Gendarmerie royale du Canada ne seront pas acceptés.
Si vous n’avez pas d’antécédents judiciaires
Présentez-vous dans un point de service de la Société avec le Certicat d’absence d’antécédent judiciaire (s’il s’agit de
votre première demande de permis de chauffeur autorisé, prenez d’abord rendez-vous).
Pvoyez le paiement pour la délivrance ou le renouvellement de votre permis de chauffeur autorisé.
Si vous avez des antécédents judiciaires
Votre permis ne pourra pas être délivré ou renouvelé dans l’immédiat.
Vous devrez soumettre une demande d’analyse en remplissant le formulaire Demande d’analyse – Permis de chauffeur
autorisé, disponible dans la section « Formulaires » du site Web de la Société, à saaq.gouv.qc.ca, et dans ses points de
service. Votre dossier sera analysé en fonction de la nature de vos antécédents.
Une demande est irrecevable lorsque le demandeur a un antécédent judiciaire au cours des cinq ans précédant la
demande, visé à l’un ou l’autre des paragraphes 1 et 2 de l’article 11, soit une infraction commise avec un véhicule
routier et prévue aux articles 220, 221, 236, 320.13, 320.14, 320.15, 320.16, 320.17 et 320.18 du Code criminel, ou une
infraction prévue aux articles 5 à 7 de la Loi réglementant certaines drogues ou autres substances ou aux articles 9, 10,
11 et 14 de la Loi sur le cannabis, à moins qu’un pardon n’ait été obtenu.
Après la vérication
ATTENTION
Pour que la Société puisse délivrer ou renouveler votre permis de chauffeur autorisé, vous devez
présenter le certicat d’absence ou la liste des antécédents judiciaires dans un point de service
dans un délai de 3 mois, à compter de la date attestant la vérication par le service de police.
La communication de renseignements personnels
Le personnel autorisé de la Société de l’assurance automobile du Québec traite de façon condentielle les renseignements
personnels qui lui sont conés. Ils sont indispensables pour appliquer les lois que la Société est chargée d’appliquer, notamment
le Code de la sécurité routière, la Loi sur l’assurance automobile et la Loi concernant le transport rémunéré de personnes
par automobile. La Société communique ces renseignements à ses mandataires et à certains ministères et organismes,
selon la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces
renseignements peuvent aussi servir aux ns de production de statistiques, d’étude, de sondage, denquête ou de vérication.
Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter les renseignements personnels
vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger.
Pour plus d’information, consultez la Politique de condentialité de la Société à saaq.gouv.qc.ca ou téléphonez au Centre de
relations avec la clientèle de la Société.
Instructions : Demande de vérification des antécédents judiciaires
Permis de chauffeur autorisé
Avis au lecteur : Ce document est conforme au standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec sur l’accessibilité d’un document téléchargeable.
Si vous éprouvez des difficultés, contactez-nous au : 1 800 3 6 1 – 7 6 2 0.
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Société de l’assurance automobile du Québec
Numéro Rue Ville, village ou municipalité/province ou État/pays
De
(Année-Mois)
À
(Année-Mois)
Nom
Lieu de naissance
(ville/pays)
Prénom
Féminin
Masculin
Téléphone (résidence)
(Année-Mois-Jour)
Adresse (numéro/rue/ville, village ou municipalité/province/code postal) Téléphone (cellulaire)
SECTION 1 – Renseignements sur le demandeur
SECTION 2 – Adresses précédentes (cinq dernières années)
SECTION 3 – Vérication de l’identité du demandeur (à remplir par un véricateur autorisé du service de police)
En tant que demandeur ou titulaire d’un permis de chauffeur autorisé, j’autorise le service de police à vérier tout renseignement concernant
une poursuite encore pendante ou une déclaration de culpabilité à mon endroit pour une infraction criminelle.
Pour ce faire, je consens à ce que le service de police fasse ces vérications dans tous les dossiers et banques de données qui lui sont
accessibles.
Je consens également à ce que soit communiqué, sur demande, à la Société de l’assurance automobile du Québec, le Certicat d’absence
d’antécédents judiciaires me concernant, le cas échéant.
Enn, je comprends que seule une recherche effectuée à l’aide des empreintes digitales permet de relier hors de tout doute une personne à
son casier judiciaire.
Je consens à ce que le certicat d’absence ou la liste des antécédents judiciaires puissent être conservés (sur support papier ou
électronique) ou reproduits par le service de police et par la Société de l’assurance automobile du Québec. Comme prescrit par la loi, ces
organismes s’engagent à protéger les renseignements condentiels contenus dans ces documents.
SECTION 5Consentement du demandeur qui fait l’objet d’une vérication policière
J’atteste avoir vérié l’identité du demandeur à l’aide d’au moins deux pièces d’identité, dont une avec photo.
Avez-vous été mis en accusation ou déclaré coupable
pour une infraction criminelle?
Non
Oui Si oui, décrivez l’infraction.
SECTION 4Déclaration des antécédents judiciaires du demandeur
X
Signature du demandeur
Date
(Année-Mois-Jour)
Numéro du permis de conduire Autre :
Signature du véricateur : Date (Année-Mois-Jour) :
Demande de vérification des antécédents judiciaires
Permis de chauffeur autorisé
Date de
naissance
Sexe
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