Fillable Instrucciones para Rellenar la Aplicacin para la New (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General)

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Instrucciones para Rellenar la Aplicacin para la New (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General)

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New Jersey Ofce of the Attorney General
Division of Consumer Affairs
Wheelchair Lemon Law Unit
P.O. Box 45026
Newark, New Jersey 07101
(973) 504-6226
(800) 242-5846
Instrucciones para Rellenar la Aplicación para la
Resolución de Disputa de la Ley de Limón de Sillas de Ruedas Motorizadas
Porfavorcompletelaaplicaciónimprimiendoclaramente.Seaexactoydetallado.Tienequeadjuntarcopias
detodoslosdocumentosrelacionadosconelproblemaoproblemasquetieneconelvehículoincluyendoelcontrato
deventasoelcontratodealquiler,órdenesdeserviciooreparosylacorrespondenciaentreustedyelfabricante,
osusconcesionariosautorizados.No mande los documentos originales.
Porfavor,tengaencuentaquecualquierinformaciónqueustedproveaenlaaplicaciónpuedeestarsujeta
aescrutiniopúblico.Sisehaceunainvestigaciónsobreelasunto,lainformaciónestarádisponiblealpúblico
solamentedespuésquelainvestigaciónhayasidoterminada.Ustedtambiénestáavisadoquelaaplicaciónesun
“documentodelgobierno”,sujetoaescrutiniopúblicodeacuerdoconlaley“ActadeDocumentosAbiertosal
Público”(OpenPublicRecordsActorOPRA),asícomolosdocumentosremitidosconsuqueja.
AdemásleavisamosquedeacuerdoconlaOrdenEjecutivaNº26,4.b.1.,informaciónhistorialmédica,
psiquiátricaopsicológica,diagnosis,tratamientooevaluaciónpertinenteacualquierindividuo,noesdocumento
delgobiernoynoestásujetaarevelaciónpública.
Firme y devuelva la aplicación completa, con las copias de los documentos, a New Jersey Division of
ConsumerAffairs,LemonLawUnit,POBox45026,Newark,NJ07101
LaUnidaddelaLeydeLimónexaminarásuaplicaciónparaversiestácompletayelegible.Siseacepta
laaplicación,selenoticaráyselepedirá(solamentedespuésdeseraceptada)porunpagodetrámitede$50
dólares.Nomandeelpagodetrámitehastaqueustednoseanoticado.Sisuaplicaciónhasidorechazada,sele
devolveráaustedelpagoylarazónorazonesporlacualfuerechazada.
Porfavoracuérdesedermaryponerlafechaenlaaplicación.Sinocompletatodaslaspreguntasono
entregatodoslosdocumentosrequeridos,selepuederechazarsuaplicación.
Nota: LadecisióndelDirectordelaDivisióndeAsuntosdelConsumidorbajoesteprogramaesvinculantealas
dospartes,ysujetaalderechodequeambaspuedenapelaralaCorteSuperior.Ustedpuedeconsultarunabogado
antesdesuparticipaciónenesteprograma,yaqueelfabricanteserárepresentadoporuno.
New Jersey Ofce of the Attorney General
Division of Consumer Affairs
Wheelchair Lemon Law Unit
P.O. Box 45026
Newark, New Jersey 07101
(973) 504-6226
(800) 242-5846
Aplicación para la Alternativa Resolución de Disputa de
la Ley de Limón de Sillas de Ruedas Motorizadas.
Porfavor,tengaencuenta que cualquierinformaciónque usted proveaenla aplicación puedeestarsujeta a escrutinio
público.Sisehaceunainvestigaciónsobreelasunto,lainformaciónestarádisponiblealpúblicosolamentedespuésquela
investigaciónhayasidoterminada.Ustedtambiénestáavisadoqueelformulariodequejaesun“documentodelgobierno”,
sujetoaescrutiniopúblicodeacuerdoconlaley“ActadeDocumentosAbiertosalPúblico”(OpenPublicRecordsActor
OPRA),asícomolosdocumentosremitidosconsuqueja.
AdemásleavisamosquedeacuerdoconlaOrdenEjecutivaNº26,4.b.1.,informaciónhistorialmédica,psiquiátricao
psicológica,diagnosis,tratamientooevaluaciónpertinenteacualquierindividuonoesdocumentodelgobiernoynoestá
sujetaarevelaciónpública.
1. InformacIóndelconsumIdor
___________________________________________________________________________________________
Apellido Nombre SegundoNombre
___________________________________________________________________________________________
DireccióndecalleCiudadEstadoCódigoPostalCondado
_____________________________________________ __________________________________________
Teléfonoencasa(incluyaprejo) Teléfonoeneltrabajo(incluyaprejo)
_____________________________________________ __________________________________________
Facsímil(incluyaprejo) Correoelectrónico
2. InformacIóndelabogado (Siunabogadolovaarepresentar,délasiguienteinformación):
___________________________________________________________________________________________
Apellido Nombre SegundoNombre
___________________________________________________________________________________________
NombredelaCompañiadondeelabogadotrabaja
___________________________________________________________________________________________

DireccióndecalleCiudadEstadoCódigoPostalCondado
_____________________________________________ __________________________________________
Teléfono(incluyaprejo) Facsímil(incluyaprejo)
3. InformacIóndelasIlladeruedasmotorIzada.
A. ¿Fue la silla de ruedas motorizadas o escúter motorizado comprado o arrendado en Nueva Jersey?
Sí No
Si“No”,¿dondefuelasilladeruedasmotorizadaoescutermotorizadocompradooarrendado?
____________________________________________________________________________________
B. ¿Fuelasilladeruedasmotorizadaoelescutermotorizadocompradooarrendado?
 Comprado Arrendado
C. Fabricante:_________________________________ D. Modelo:______________________
E. Año:____________________________ F. Color:_____________________________
G. Característicasespeciales:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
H. Númerodeserie:_______________________________ I. Díadeentrega:__________________________

Lafechaoriginaldelaentregadelasillade
ruedasmotorizadaosuescútermotorizado
4. ¿Cuáleselnombredelconcesionariodóndecomprósusilladeruedasmotorizadaosuescutermotorizado?
___________________________________________________________________________________________
Nombre
___________________________________________________________________________________________
DireccióndecalleCiudadEstadoCódigoPostalCondado
_____________________________________________
Teléfono(incluyaprejo)
5. ¿Cuáleselnombredelacompañíaalaqueustedhacesuspagosmensuales?
___________________________________________________________________________________________
Nombre
___________________________________________________________________________________________
DireccióndecalleCiudadEstadoCódigoPostalCondado
_____________________________________________
Teléfono(incluyaprejo)
Silocompró,porfavordéelnúmerodecuenta:____________________________________ .
6. ¿Comprósusilladeruedasmotorizadaosuescútermotorizadoconunarecetamédica? Sí No
7. ¿Susilladeruedasmotorizadaoescútermotorizado,loscompróolosarrendóatravésdeMedicare/Medicaiduotro
seguromédico? Sí No
Sidijoque“Sí”porfavorpongaelnombredelgrupoqueestáhaciendolospagosporusted.
___________________________________________________________________________________________
Nombre
___________________________________________________________________________________________
DireccióndecalleCiudadEstadoCódigoPostalCondado
_____________________________________________
Teléfono(incluyaprejo)
8. InformacIóndefInanzas(Revisesucontratodecompraoalquilerporlacantidadapropiada.)
Cantidaddedineropagadoaltiempodecompraincluyendo:depósitoyconcesióndecambio:
________________
Otroscargos:pagosdealquiler
1
yelcostodemodicaciones
2
+ _____________
A. Gastototal =______________
Cantidaddedineropagadoaltiempodecompraincluyendo:depósitoyconcesionesdecambio:______________
Cantidaddedineropagadohastahoy(pagamensual)xnúmerodemeses): +________________
Menosrebajas: - ______________
B. Pagototal: =______________
1
Porfavoradjuntefotocopiasdecargosderentaqueustedestáreclamando.Ustedtienequeenseñarpruebasdequeustedpagóporloscostosque
ustedestáreclamando.
2
Elcostodecualquieropciónuotroscambios,instaladosohechosporelfabricanteosuconcesionariodentrodelos30díasdespuésdeldíaoriginal
deentrega.
9. InformacIóndereparos
A.Describabrevementeel/losdefecto(s)quesubstancialmenteafectaneluso,valoroseguridaddesusilladeruedas
motorizadaodesuescútermotorizado.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
B. ¿Cómo
estosdefecto(s)sustancialmenteafectaneluso,valoroseguridaddesussillasderuedasmotorizadaosu
escútermotorizado?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
C. ¿Es
estedefectoelresultadodesuabuso,negligenciaomodicacionesoalteracionessinautorización?
Sí No
D. ¿Ha
noticado al fabricante o al concesionario autorizado del defecto, por correo certicado con recibo de
retorno?  Sí No
Sicontestóque“Sí,”porfavorprovealafechadelreciboderetorno:________________________________
E. ¿Fue
la silla de ruedas motorizadas o el escuter motorizado reparado por alguien otro que el concesionario
autorizado? Sí No Sicontestóque“Sí”,¿Dónde?________________________________
¿Fueron
lasreparacionesautorizadasporelfabricanteoelconcesionario? Sí No
F. ¿Cuál
fuelafechaqueporprimeravezllevósusilladeruedasmotorizadaoescutermotorizadoalconcesionario/
fabricante
parareparareldefecto?_______________________________
G. Si
susilladeruedasmotorizadaosuescutermotorizadoexperimentaronunoomásdefectos,¿estuvieronfuerade
servicioporrazóndereparacionesporuntotaldemásde20días?  Sí No
H. Enumere
cronológicamentelosintentosdereparo:
Defecto Fecha
dentro Fechafuera Díassinservicio
________________________________________ ______________ ______________ __________
________________________________________ ______________ ______________ __________
________________________________________ ______________ ______________ __________
10.
InformacIónadIcIonal
A. ¿Haparticipadoustedenarbitraciónporlosdefectosporloscualesestápidiendoayuda?  Sí No
Si
contestóque“Sí”¿Cuálfueeldíadelaarbitraciónnal? _______________________________________
B. ¿Aceptó
ustedladecisión? Sí NoSicontestóque“Sí”porfavorexpliqueydéelestadoactual.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Yocerticoqueelfabricante/concesionarionomehadadotodavíaningúndinerodevueltanireemplazamiento,yque
todaslasdeclaracioneshechasenconexiónconmipeticiónporunaresolucióndedisputasonverdaderas,conmimejor
conocimiento.
Yoséquesolopuedoparticiparenlaresolucióndedisputaunavezacercadelasilladeruedasmotorizadaoelescuter
motorizado,yqueaplicacionesenelfuturonoseránaceptadasunavezqueunadecisiónnalsehayadadoeneste
caso.YotambiéncerticoquenosehadadounadecisiónenlaCorteSuperioracercadeestademanda.
Yocerticoquelasdeclaracioneshechaspormíaquísonverdaderas.Yoséquesialgunasdeestasdeclaracioneshechas
por mí son falsas con mi conocimiento, estoy sujeto a castigo. Yo le doy permiso a la División deAsuntos
delConsumidordeNuevaJerseyparamandaresteformulariodequejaalacompañíaoaquellaspartesqueestáninteresadasy
paraqueuseestainformaciónencualquiermodoqueseanecesario.
______________________________________________________ _______________________________
Firma Fecha
PorfavorindiquecualquierpreparativoespecialquetienequesernecesarioparaunaaudenciaconlaLeydeLimónde
SillasdeRuedasMotorizadacomoparqueo,accesoaledicio,etc.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Siustedtodavíanolohahecho,porfavoradjuntecopiaslegibles(no mande originales)delosiguiente:
• Cartasdeoportunidaddereparosalfabricanteoalconcesionario
• Ordenesdetrabajo/facturasdereparos
• Todalaevidenciarevelantedeintentosdereparos.
• Facturadeventa
• Ordendecompra
• Acuerdodenanzas
• Acuerdodearrendamiento
• Pagodealquiler
• InformacióndeMedicareoMedicaidosegurodeenfermedad
• CopiaderecetasicomprólasilladeruedasmotorizadaoelescutermotorizadoconMedicare,Medicaidosegurode
enfermedad.
Para Uso de Ocina Solamente
WLLnúmerodecaso___________________________ Asignadoa_______________________________________
Fechaaceptado________________________________ OALnúmeroderegistro____________________________
Fechacompletado______________________________ Aprobadopor_____________________________________
Rev. 3/17/06
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