Fillable Informations sur la demande daide financire de lUPMC (University of Pittsburgh Medical Center)

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Informations sur la demande daide financire de lUPMC (University of Pittsburgh Medical Center)

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Informations sur la demande d’aide
financière de l’UPMC
L’UPMC offre aux personnes et aux familles admissibles une aide financière
pour les soins médicaux fournis par les établissements de l’UPMC et les
médecins affiliés à l’UPMC. Selon vos besoins financiers, des paiements
réduits ou des soins gratuits peuvent être disponibles.
Vous pouvez être admissible à une aide financière si vous :
•
avez une assurance de santé limitée ou n’en
avez aucune
•
n’êtes pas admissibles à l’aide
gouvernementale
(par exemple, Medicare
ou Medicaid)
•
pouvez prouver que vous avez un besoin
financier
•
habitez dans la zone de service principale
du
prestataire de l’UPMC
À propos du processus de demande
Pour faire une demande d’aide financière de
l’UPMC, veuillez suivre ces étapes :
•
Remplissez le formulaire de demande d’aide
financière de l’UPMC dans ce paquet.
> Incluez les pièces justificatives
énumérées dans la liste de contrôle.
> Notez que vous devez d’abord déterminer
si vous êtes admissible à un certain type de
prestations d’assurance qui couvriraient
vos soins (comme l’indemnisation
d’accident du travail, l’assurance
automobile et l’assistance médicale). Nous
pouvons vous montrer comment obtenir les
bonnes ressources pour ces dernières.
> Nous regardons ensuite vos revenus, vos
actifs et la taille de votre famille pour
déterminer le niveau d’aide que vous
pouvez obtenir. Nous utilisons une échelle
mobile, basée sur les lignes directrices
fédérales sur la pauvreté.
•
Nous prendrons contact avec vous pour
vous faire savoir si vous êtes admissible à
l’aide financière de l’UPMC.
•
Nous pouvons vous aider à établir un plan
de paiement pour tous les frais ou factures
restants qui ne sont pas couverts par l’aide
financière de l’UPMC.
•
fournissez à l’UPMC les informations
nécessaires sur les finances de votre ménage
•
avez des factures médicales d’un montant qui
dépasse votre capacité de paiement,
conformément aux lignes directrices de
l’UPMC
Veuillez envoyer votre formulaire de demande
rempli et des copies de vos preuves de revenus à :
UPMC Financial Assistance
Quantum Building
2 Hot Metal St.
Pittsburgh, PA 15203
Les patients de l’UPMC Kane et de l’UPMC
Somerset peuvent envoyer leur dossier de
candidature à l’adresse appropriée ci-dessous :
UPMC Kane
4372 Route 6
Kane, PA 16735
814-837-8585
UPMC Somerset
Attn: Cashier
225 S. Center Avenue
Somerset, PA 15501
1-814-443-5002
Si vous avez des questions, veuillez appeler
gratuitement le 1-800-371-8359, option 2. Des
informations supplémentaires sont également
disponibles sur le Web à UPMC.com/PayMyBill.
Remplir votre demande
Page 1 sur 4
Lettre de refus d’assistance médicale
Vous devez demander une assistance médicale et envoyer une copie de votre lettre de refus
avant que nous puissions approuver votre demande.
Votre formulaire de demande d’aide financière rempli et signé
Veuillez remplir toutes les parties du formulaire qui s’appliquent à vous. Veuillez noter
qu’une demande distincte doit être remplie pour chaque patient individuel qui demande
une aide financière.
Aide financière de l’UPMC – Liste de
contrôle de la documentation
Votre demande doit inclure des copies des documents applicables suivants. Veuillez joindre des
copies, et non les originaux, car l’UPMC ne peut renvoyer aucun des documents envoyés avec la
demande. Si l’un des documents manque, cela retardera le traitement de votre demande.
Si vous avez des revenus ou des actifs tels que :
•
Salaires, traitements, pourboires
•
Revenu d’un commerce/d’une
entreprise
•
Revenu de la sécurité sociale
•
Revenu de pension ou de retraite
•
Dividendes et intérêts
•
Loyer et redevances
•
Indemnités de chômage
•
Revenu d’indemnisation pour accident du travail
•
Pension alimentaire et pension alimentaire pour
enfants
•
Jugements légaux
•
Argent en espèce, comptes bancaires et
comptes du marché monétaire
•
Certificats de dépôt arrivés à échéance, fonds
communs de placement, obligations ou autres
placements facilement convertibles pouvant
être encaissés sans pénalité
Joignez des preuves du revenu de votre ménage, qui peuvent comprendre :
Le formulaire 1099 de sécurité sociale ou
des lettres d’attribution
Des lettres d’allocation de chômage ou
d’indemnisation pour accident du travail
Les talons de paie pour les 30 derniers
jours
Le formulaire IRS 1040 le plus récent et les
annexes appropriées
Joignez des preuves de vos actifs, qui peuvent
comprendre :
Des relevés bancaires, relevés de fonds
communs de placement, comptes du
marché monétaire, COD, obligations, etc.
(relevé de ce mois ou du mois dernier de
tous les comptes)
Si vous êtes un travailleur autonome, vous
devez inclure une déclaration de revenus
complète avec l’annexe C et/ou un état des
profits et pertes
Des lettres d’appui
Tous les autres revenus, tels que les fonds
en fiducie, les fondations caritatives, etc.
(relevé du mois ou du mois dernier)
Si vous n’avez aucun revenu :
Si vous n’avez aucun revenu, envoyez-nous une lettre de soutien. La personne qui vous
soutient doit signer la lettre.
Page 2 sur 4
Non
Oui
Avez-vous demandé une assistance médicale au cours des 6 derniers mois ?
>
Si oui, veuillez joindre une copie de la lettre de refus.
Si vous avez déjà reçu une facture, veuillez nous donner votre compte ou votre numéro
d’identification patient
:
Avez
-vous une assurance de santé ? Oui Non
Centre de cancer de
l’UPMC
Division des services des
médecins de l’UPMC
Hôpitaux et cliniques de
l’UPMC
Informations sur le ménage : Énumérez TOUS les membres de votre ménage, y
compris
les personnes à charge, qui figuraient sur votre dernier formulaire IRS
1040. Si un membre de votre ménage a une facture médicale distincte à l’UPMC
qui devrait être considérée comme une aide financière, veuillez cocher la case
sous
« Facture médicale UPMC ».
Nombre total de personnes dans le ménage (y compris le patient) :
Aide financière de l’UPMC – Formulaire
de demande
Nom du patient :
Date de naissance du patient :
Numéro de sécurité sociale du patient :
Adresse :
Numéro de téléphone le jour :
Ville :
État :
Numéro de téléphone secondaire :
Code postal :
Comté :
Nom de l’employeur :
Nom de l’employeur du conjoint :
Services demandés : Vérifiez les services pour lesquels vous demandez une aide
financière.
Noms Relation avec le patient Âge
Facture
médicale
UPMC
Page 3 sur 4
Revenu mensuel du ménage :
Indiquez votre revenu mensuel et celui des autres membres
du ménage. Joignez également des copies des documents prouvant vos revenus et vos
actifs
(voir la liste de contrôle de la documentation).
Commentaires additionnels :
Revenu mensuel brut
Vous-même
Conjoint et/ou
autres membres du
ménage
Salaires/travailleur indépendant
$
$
Sécurité sociale
$
$
Revenu de pension ou de retraite $ $
Dividendes et intérêts
$
$
Loyers et redevances $ $
Chômage
$
$
Indemnisation pour accident de travail
$
$
Pension alimentaire et pension alimentaire pour
enfants
$ $
Espèces
$
$
Comptes bancaires
$
$
Comptes du marché monétaire $ $
Autre revenu
$
$
Revenu familial mensuel total
$
$
Avertissement : Je comprends que les informations que je fournis seront utilisées uniquement pour déterminer la
responsabilité financière des frais que j’occasionne à l’UPMC (soins médicaux, y compris les services hospitaliers et
médicaux) et resteront confidentielles. Je comprends que les documents que j’envoie pour prouver mes revenus et mes
actifs ne seront pas retournés. Je comprends en outre que les informations que je soumets concernant mon revenu
familial annuel et la taille de ma famille sont soumises à une vérification par l’UPMC, y compris, le cas échéant,
l’obtention d’informations financières auprès des employeurs, des banques et des autres entités que j’ai énumérés dans
cette demande. Je comprends que si des informations que j’ai fournies sont jugées fausses, cela peut entraîner
l’annulation de l’approbation de l’aide financière et que je serai responsable du montant total de tous les frais.
Ma signature autorise l’UPMC à vérifier toutes les informations fournies sur ce formulaire. Je certifie que les
informations ci-dessus sont à ma connaissance exactes et véridiques.
Signature :
Relation avec le patient :
Date :
Pour passer une nouvelle commande, utiliser le formulaire n° UPMC-1783 © 2019 UPMC
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