Fillable Information sur le joueur ou la joueuse

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Information sur le joueur ou la joueuse

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Inscription au bureau du CSB ou par courriel à info@boucaniers.net
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Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone 1 :
Téléphone 2 :
Adresse électronique (lettres moulées)
Prenez soin d’écrire très lisiblement votre courriel, car tout changement vous sera communiqué de cette façon.
Numéro d’assurance maladie (RAMQ) ou preuve d’assurance :
Date de naissance
Sexe :
M
F
Année
mois
jour
Maladies graves ou allergies
du joueur que l’entraîneur
doit connaître:
Nom du parent répondant:
Adresse électronique (lettres moulées)
Prenez soin d’écrire très lisiblement votre courriel, car tout changement vous sera communiqué de cette façon.
Reconnaissance de dette envers le Club de soccer Les Boucaniers
Coût d’inscription :
Paiement au bureau du CSB ou
virement Interac à
(communication@boucaniers.net)
Catégorie :
Récréatif - 200$ LLC – 245$ Compé (D2-D1-A) – 325$
Compé (AA) – 375$
Autres frais :
Rabais insc. Hâtive – 10$ Rabais 2
e
enfant & suivant – (10$)
TOTAL à payer :
Paiement par :
Interac Carte débit Visa
La somme totale devra être payée au CS Boucaniers avant le début officiel de la saison.
Le Club se réserve le droit d’exclure toute personne qui n’acquitte pas complètement le coût d’inscription du joueur/joueuse
dans un délai de 15 jours après la date convenue et d’en informer l’Association de soccer Concordia.
Vous devez fournir une photocopie d’une preuve de résidence où le nom de famille du joueur est visible (1
ère
page du
bulletin scolaire, carte d’hôpital, Hydro-Québec, etc.) et une photocopie de la carte d’assurance maladie (RAMQ).
En inscrivant mon enfant au CS Boucaniers, je comprends que les succès et la pérennité du club reposent en grande partie
sur la qualité de la participation des parents aux activités du club. Je comprends du même coup que le dévouement de mon
enfant envers son équipe et son sport est intimement lié à mon propre engagement en tant que parent.
Signature
Date :
(Pour les moins de 14 ans, la signature des parents ou du tuteur est exigée.
SFIJ
SBFSQ
REÇU
PAIEMENT
PHOTO
PREUVE
RAMQ
Réservé à l’administration : Numéro de reçu:_________________ Montant: _________ Id. ____________________
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Completed 8 March 2021

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