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Informacin de solicitud de asistencia financiera de UPMC (University of Pittsburgh Medical Center)

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Información de solicitud de
asistencia financiera de UPMC
UPMC ofrece asistencia financiera para la atención médica proporcionada por los
centros de UPMC y los médicos afiliados a UPMC a personas y familias elegibles. En
función de su necesidad financiera, puede disponer de pagos con descuento o
atención gratuita.
Usted puede ser elegible para recibir asistencia financiera si:
•
tiene un seguro de salud limitado o no tiene
seguro
•
no es elegible para recibir asistencia del
gobierno (por ejemplo, Medicare o
Medicaid)
•
puede demostrar que tiene necesidad
financiera
•
reside en el área de servicio principal del
proveedor de UPMC
Acerca del proceso de solicitud
Para solicitar la asistencia financiera de
UPMC, siga estos pasos:
•
Complete el formulario de solicitud de
asistencia financiera de UPMC de este
paquete.
> Incluya los documentos de respaldo que
se enumeran en la lista de verificación.
> Tenga en cuenta que primero debe
averiguar si es elegible para algún tipo de
beneficios de seguro que cubra su
atención (por ejemplo, indemnización
laboral, seguro de automóvil y Medical
Assistance). Podemos mostrarle cómo
obtener los recursos adecuados.
> Evaluamos sus ingresos, activos y el
tamaño de su familia para determinar el
nivel de asistencia disponible para usted.
Usamos una escala móvil, basada en los
lineamientos federales de pobreza.
•
Nos comunicaremos con usted para
informarle si cumple con los requisitos para
recibir la asistencia financiera de UPMC.
•
Podemos ayudarlo a establecer un plan de
pago para cualquier cargo o factura
pendiente que no estén cubiertos por la
asistencia financiera de UPMC.
•
proporciona a UPMC la información
necesaria sobre sus finanzas familiares
•
tiene facturas médicas por un monto que
excede su capacidad de pago, según lo
determinen los lineamientos de UPMC
Envíe por correo postal el formulario de
solicitud completado y las copias de sus
comprobantes de ingresos a:
UPMC Financial Assistance
Quantum Building
2 Hot Metal St.
Pittsburgh, PA 15203
Los pacientes de UPMC Kane y UPMC Somerset pueden
enviar por correo postal el material de la solicitud a la
dirección que figura a continuación:
UPMC Kane
4372 Route 6
Kane, PA 16735
814-837-8585
UPMC Somerset
Attn: Cashier
225 S. Center Avenue
Somerset, PA 15501
1-814-443-5002
Si tiene alguna pregunta, llame al número
gratuito 1-800-371-8359, opción 2. También
hay información adicional disponible en la web
en UPMC.com/PayMyBill.
Cómo presentar la solicitud
Página 1 de 4
Carta de denegación de Medical Assistance
Debe presentar una solicitud para Medical Assistance y enviar una copia de la carta de
denegación antes de que podamos aprobar su solicitud.
El formulario de solicitud de asistencia financiera completado y firmado
Complete todas las partes del formulario que correspondan en su caso. Tenga en cuenta
que se debe completar una solicitud por separado para cada paciente individual que
solicite asistencia financiera.
Asistencia financiera de UPMC: lista de
verificación de la documentación
Su solicitud debe incluir copias de cualquiera de los siguientes documentos que se apliquen en su
caso. Adjunte copias, no originales, ya que UPMC no devolverá ningún documento enviado con la
solicitud. Si falta alguno de los documentos, se retrasará el procesamiento de su solicitud.
Si tiene ingresos o activos como:
•
Sueldos, salarios, propinas
•
Ingresos comerciales
•
Ingresos del seguro social
•
Ingresos de pensión o jubilación
•
Dividendos e intereses
•
Rentas y regalías
•
Indemnización por desempleo
•
Ingresos por indemnización laboral
•
Pensión alimenticia y manutención infantil
•
Sentencias judiciales
•
Efectivo, cuentas bancarias y cuentas de
mercado monetario
•
Certificados de depósito vencidos, fondos de
inversión, bonos u otras inversiones fácilmente
convertibles que se puedan cobrar sin multa
Adjunte los comprobantes de su ingreso familiar, que pueden incluir:
Formularios 1099 del seguro social o cartas de
concesión
Cartas de concesión por desempleo o
indemnización laboral
Recibo de sueldo de los últimos 30 días
Formulario 1040 del IRS más reciente y anexos
correspondientes
Adjunte los comprobantes de sus activos, que
pueden incluir:
Estados de cuenta bancarios, cuentas de fondos
de inversión, cuentas de mercado monetario,
pagos contra reembolso, bonos, etc. (estados
de cuenta de este mes o el mes pasado de
todas las cuentas)
Si trabaja por cuenta propia, debe incluir una
declaración de impuestos completa con el anexo
C o la declaración de pérdidas y ganancias
Cartas de aval
Otros ingresos, como fondos fiduciarios,
fundaciones de caridad, etc. (estados de cuenta
de este mes o el mes pasado)
Si no tiene ingresos:
Si no tiene ingresos, envíenos una carta de aval. La persona que proporciona su apoyo
debe firmar la carta.
Página 2 de 4
No
Sí
¿Presentó una solicitud para Medical Assistance en los últimos 6 meses?
>
Si la respuesta es sí, adjunte una copia de la carta de denegación.
Si ya recibió una factura, infórmenos su número de cuenta o de identificación del paciente:
¿Tiene seguro de salud?
Sí No
Centros oncológicos de
UPMC
División de servicios
médicos de UPMC
Hospitales y clínicas de UPMC
Información del hogar:
enumere a TODOS los miembros de su familia, incluidos los
dependientes, que figuren en su Formulario 1040 del IRS más reciente. Si un miembro de
su familia tiene una factura
médica de UPMC por separado que deba ser considerada
para recibir asistencia financiera, marque la casilla en “Factura médica de UPMC”.
Cantidad total de miembros de la familia (incluido el paciente):
Asistencia financiera de UPMC:
formulario de solicitud
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente:
Número de seguro social del paciente:
Dirección:
Número de teléfono para comunicarse durante el día:
Ciudad:
Estado:
Número de teléfono alternativo:
Código postal:
Condado:
Nombre del empleador:
Nombre del empleador del cónyuge:
Servicios solicitados: marque los servicios para los que solicita asistencia financiera.
Nombres
Relación con el paciente
Edad
UPMC
Factura
médica
Página 3 de 4
Comentarios adicionales:
Ingreso familiar mensual:
indique los ingresos mensuales suyos y de los otros miembros
de la familia. También adjunte copias de los comprobantes de los documentos de sus
ingresos y activos (consulte la lista de verificación de la documentación).
Ingreso bruto mensual
Propio
Cónyuge u otros
miembros de la
familia
Salarios/trabajo autónomo
$
$
Seguro social
$
$
Ingresos de pensión o jubilación $ $
Dividendos e intereses
$
$
Rentas y regalías
$
$
Desempleo $ $
Indemnización laboral
$
$
Pensión alimenticia y manutención infantil $ $
Efectivo
$
$
Cuentas bancarias
$
$
Cuentas de mercado monetario $ $
Otros ingresos
$
$
Ingreso familiar total mensual
$
$
Exención de responsabilidad: entiendo que la información que proporcione se utilizará únicamente para determinar la
responsabilidad financiera de mis cargos en UPMC (atención médica, incluidos los servicios hospitalarios y médicos) y
se mantendrá bajo estricta confidencialidad. Entiendo que no se me devolverán los materiales que envíe para
demostrar mis ingresos y activos. Además, comprendo que la información que presente en relación con mi ingreso
familiar anual y el tamaño de la familia está sujeta a verificación por parte de UPMC, que incluye, según sea necesario,
obtener información financiera de los empleadores, bancos y otras entidades que indique en esta solicitud. Entiendo
que si se determina que la información que proporciono es falsa, se podrá revertir la aprobación de la asistencia
financiera y seré responsable por el monto total de todos los cargos.
Mi firma autoriza a UPMC a verificar toda la información proporcionada en este formulario. Certifico que la
información anterior es verdadera y precisa a mi leal saber y entender.
Firma:
Relación con el paciente:
Fecha:
Para volver a solicitar, usar el formulario n.° UPMC-1783 © 2019 UPMC Página 4 de 4
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