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Illinois State Treasurer’s Office
Attn: Warrant Division/Forgery Section
400 West Monroe Street, Suite 401
Springfield, IL 62704-1848
Phone: (217) 782-4117
Fax: (217) 558-4028
DECLARACIÓN JURADA DE CHEQUE FALSIFICADO
__________________________________, jura bajo juramento y afirma que:
Nombre del beneficiario
Yo soy el beneficiario nombrado en el cheque(s) preparado por el Contralor del Estado de Illinois
basado en el Tesorero del Estado de Illinois. He examinado la firma de mi nombre que aparece en la
parte posterior de el cheque(s). Ní endosé el cheque(s), ní autorizé a otro que lo endosara. No he
recibido ningún beneficio de el cheque(s) que totaló $ ________ ní autorizé a otra persona que
beneficara a mi nombre a partir de el cheque(s) que se enumera a continuación o que se encuentra
adjunto.
Fecha de cheque emitido:_________________ Número de cheque #________________________
(Si mas de un cheque esta implicado, favor de utilizar papel adicional para listar el numero de
cheque y su cantidad individual.)
CERTIFICACIÓN
Yo certifico que al mejor de mi conocimiento que las declaraciones anteriores y la informacion
que he proporcionado en mi reclamación son ciertos. Entiendo que una reclamación falsa en esta
declaración jurada me hará sujeto a sanciones por perjurio bajo la ley de Illinois por hacer
declaraciónes juradas falsas (5 ILCS 255/5). El perjurio es un delito mayor Clase 3 (720 ILCS 5/32-2).
Firma del beneficiario Número de Seguro / Número de Identificación Fiscal
FAVOR COMPLETAR POR NOTARIO PÚBLICO CON FIRMA Y SELLO
Firmado y jurado ante mí
este _________ día de_____________________20_____.
Notario Público
9/2014
