Illinois State Treasurer’s Office
Attn: Warrant Division/Forgery Section
400 West Monroe Street, Suite 401
Springfield, IL 62704-1848
Phone: (217) 782-4117
Fax: (217) 558-4028
AUTORIZACIÓN PARA DEPÓSITO DIRECTO DE REEMBOLSO DE FALSIFICACIÓN
Si usted elíge despositar su reembolso de la falsificación en su cuenta bancaria, favor de
completer ésta forma, firmarla y enviarla con una nota de ingreso a la dirección anteriormente
escrita.
_________________________________________ Imprima por favor
Número de Seguro / Número de Identificación Fiscal
_________________________________________
Nombre del beneficiari
____________________________________________________________________________________________
Dirección del beneficiari (Apt/P.O. Box) Ciudad Estado Código Postal
Yo, ______________________________, certifico que, la información proporcionada es correcta y
verdadera. Yo autorizo y solicito al Tesorero del Estado de Illinois de dirigir mi pago para el
abono en mi cuenta, que se indica en la entidad financiera designada a continuación:
_________________________________ ______________ _______________________
Firma del beneficiario Fecha Número de teléfono
INFORMACIÓN DE ORGANIZACIÓN FINANCIERA
NOTA: Se recomienda que se ponga en contacto con su entidad financiera para verificar su
número correcto de ruta bancaria. Cualquier error cometido, ya sea de ruta bancaria o de
números de cuentas, se le enviará un cheque directamente a usted.
_________________________________ ________________________________________________
Nombre de la Organización Financiera Organización Financiera: Código de Área y Teléfono
___________________________________________________________________________________________
Organización Financiera: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal
_________________________________ _________________________________
Organización Financiera: Número de ruta bancaria Número de cuenta del beneficiario
(Localizado al lado izquierdo en la minuta de depósito)
Seleccionar una de las siguientes opciones:
Depósito directo en mi cuenta de CHEQUES
Depósito directo a mi cuenta de AHORRO
9/2014
