08317F (2018-03)
VEUILLEZ REMPLIR LE VERSO DU FORMULAIRE.
A - IDENTIFICATION
N
ous ne pourrons donner suite à cette demande que si une réponse appropriée est fournie à toutes les questions.
EMPLOYÉ Nom et prénom N
o
de certificat ou d'identification N
o
d'assurance sociale
*
Adresse de l'employé - N
o
, rue, app. Ville Province Code postal
N
o
de téléphone : ( ) - Adresse de courriel :
B - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Salaire actuel Montant Date d'effet de ce salaire
Statut de l'emploi
Jours de travail/semaine normale N
bre
d'heures de Type d'horaire Primes payées par
travail/semaine
Date d'entrée à votre service
Profession Dernier jour de travail N
bre
d'heures travaillées
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, précisez :
Nature : Montant : Période :
Oui
Non
Oui
Non
CNESST / CAT / CSPAAT / CSSIAT / WCB
RPC / RRQ
SAAQ (Québec seulement)
Autre :
Date de la demande : Décision rendue : Montant :
Oui
Non
Oui Non - date de son départ :
Raison :
Oui
Non
Non
Oui - Veuillez décrire :
Oui
Non
%
AAAA MM JJ
Hebdo.
Mensuel
Aux deux semaines
$
Variable
Rotatif
Temps complet
Temps partiel
DIM
LUN
MAR
MER
JEU
VEN
SAM
Employeur
Employé
Les deux
AAAA MM JJ
AAAA MM JJ
AAAA MM JJ
$
$
1
2
3
4
5
6
7 8
9
10
AAAA MM JJ
11
12
14
15
AAAA MM JJ
AAAA MM JJ
16
17
13
18
Si les prestations sont imposables, les montants d’impôt de base seront prélevés.
Pour toutes autres situations, veuillez fournir les formulaires fiscaux appropriés.
Pendant la période d'invalidité, a-t-il touché ou touchera-t-il des sommes d'argent?
(Nature = vacances, congé de maternité ou de maladie, salaire, assurance emploi, montant forfaitaire, etc.)
Si l'employée est enceinte, une demande de retrait préventif a-t-elle été ou sera-t-elle présentée à la CNESST (Québec seulement)?
Une demande de prestations a-t-elle été présentée à un organisme gouvernemental?
Si oui, précisez
:
L'invalidité est-elle due à un accident? Si oui, date de l'accident :
L'employé est-il retourné au travail?
Si oui, à quelle date?
Est-il encore à votre service?
Un relevé d'emploi lui a-t-il été remis?
Est-ce que des facteurs liés au travail pourraient avoir contribué à cette invalidité ou avoir une influence sur le retour au travail de cet employé?
Est-ce que votre employé est admissible à une exemption d’impôt en vertu de la Loi sur les Indiens (L.R.C. (1985), ch.I-5)?
Si oui, veuillez indiquer le pourcentage du revenu d’emploi qui est exempt d’impôt :
Remplir si auto-administré : DATE D'ENTRÉE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE : N
o
de catégorie :
AAAA MM JJ
* Le numéro d'assurance sociale est nécessaire seulement si les prestations d'assurance invalidité sont imposables.
PRENEUR OU EMPLOYEUR Nom N
o
de police ou groupe ou contrat N
o
de compte
Adresse du preneur ou de l'employeur - N
o
, rue, bureau Ville Province Code postal
N
o
de téléphone : ( ) - N
o
de télécopieur : ( ) -
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Remplissez et enregistrez au préalable votre formulaire. Conservez les originaux pour vos dossiers.
DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE
INVALIDITÉ OU D'EXONÉRATION DES PRIMES
DÉCLARATION DE L'EMPLOYEUR
ASSURANCE COLLECTIVE - RÈGLEMENTS D’ASSURANCE SALAIRE
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desjardinsassurancevie.com/envoi
Remplissez et enregistrez au préalable votre formulaire.
Conservez les originaux pour vos dossiers
.
Par courrier :
C. P. 3875 succ. Lévis
Lévis (Québec) G6V 0A7
Expédiez les originaux et conservez
les copies pour vos dossiers.
Par télécopieur :
1 844 409-6575 (sans frais)
418 835-0194
Conservez les originaux pour vos dossiers.
Pour soumettre par courrier : Casier postal 3 8 7 5 succursale Lévis, Lévis, Québec,
G 6 V 0 A 7. Expédiez les originaux et conservez les copies pour vos dossiers.
Pour soumettre par télécopieur au numéro sans frais 1 8 4 4 4 0 9 6 5 7 5 ou 4 1 8 8
3 5 0 1 9 4. Conservez les originaux pour vos dossiers.
