Si vous possédez une assurance prévoyant une protection en cas d'accident ou de maladie par l'intermédiaire d'un syndicat, d'une société, d'un créancier, d'une
assurance hypothèque ou automobile, d'un club ou d'une autre association, d'un autre employeur ou d'une police individuelle, veuillez fournir les détails suivants :
B - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX - (SUITE)
Nom de l'assureur N
o
de police N
o
de certificat
Date du début des prestations
Date de fin des prestations Montant Hebdo./Mens.
AAAA MM JJ AAAA MM JJ
H
M
AAAA MM JJ AAAA MM JJ
H
M
$
$
5
Commentaires :
Nom de l'institution financière N
o
d'institution N
o
de transit/succursale N
o
de compte
Adresse - N
o
, rue, bureau Ville Province Code postal
Remplir à chaque demande.
Je certifie que les réponses ci-dessus sont complètes et véridiques. Aux strictes fins de l’établissement de l’assurabilité, de la gestion du dossier et du
règlement des demandes de prestations, j’autorise Desjardins Assurances : a) à ne recueillir auprès de toute personne physique ou morale ou de tout
organisme public ou parapublic que les seuls renseignements personnels détenus à mon sujet qui sont nécessaires au traitement de mon dossier. Sans que
cette liste soit exhaustive, cette collecte pourra se réaliser auprès de professionnels de la santé ou d’établissements de santé, du MIB (connu auparavant
sous le nom Bureau de renseignements médicaux), des compagnies d’assurance, agents de renseignements personnels ou agences d’investigation, du
preneur, de mon employeur ou de mes ex-employeurs; b) à ne communiquer auxdites personnes ou organismes que les seuls renseignements personnels
qu’elle détient à mon sujet et qui sont nécessaires à l’objet du dossier; c) à demander, le cas échéant, un compte rendu d’enquête à mon sujet et à utiliser les
renseignements personnels nécessaires à ces fins qui sont contenus dans d'autres dossiers qu’elle détient déjà et dont l’objet est accompli.
Dans la mesure où j’ai rempli les cases prévues à cet effet, j'autorise Desjardins Assurances à communiquer avec moi à l’adresse de courriel que j’ai fournie
à la section A du présent formulaire et je consens à ce que Desjardins Assurances puisse laisser un message vocal contenant des informations relatives à
mon invalidité au numéro de téléphone fourni dans ce formulaire.
J'autorise Desjardins Assurances à utiliser ou communiquer mon numéro d'assurance sociale à des fins fiscales. Une photocopie du présent consentement
a la même valeur que l’original.
Signature de l'employé : Date :
E - DÉCLARATION ET AUTORISATION À LA COLLECTE ET À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Desjardins Assurances traite de façon confidentielle les renseignements personnels qu’elle possède sur vous. Desjardins Assurances conserve ces
renseignements dans un dossier afin de vous faire bénéficier des services d’assurance collective qu’elle offre. Ces renseignements ne sont consultés que par les
employés de Desjardins Assurances qui en ont besoin pour leur travail. Desjardins Assurances peut faire une compilation de renseignements rendus anonymes
à des fins statistiques et d’information. Desjardins Assurances peut aussi communiquer avec ses assurés à des fins de gestion optimale de leur santé. Vous avez
le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez aussi y faire corriger des renseignements si vous démontrez qu’ils sont inexacts, incomplets, ambigus ou inutiles.
Vous devez alors envoyer une demande écrite à l’adresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels, Desjardins Assurances, 200,
rue des Commandeurs, Lévis, Québec, G6V 6R2. Desjardins Assurances peut utiliser la liste de ses clients afin d’offrir à ces derniers un produit d’assurance à
la suite de la cessation de leur assurance collective. Si vous ne voulez pas recevoir une telle offre, vous avez le droit de faire rayer votre nom de cette liste. Vous
devez alors envoyer une demande écrite au responsable de la protection des renseignements personnels chez Desjardins Assurances.
D - GESTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Toute somme créditée à mon compte, en vertu de la présente autorisation, sera identifiée par le code de transaction DÉPÔT DIRECT et je reconnais que
toute somme ainsi créditée constituera un paiement effectué en conformité avec cette autorisation.
La présente autorisation entrera en vigueur le
et prendra fin après un préavis écrit de 10 jours que
Desjardins Assurances me transmettra ou que je lui transmettrai.
Signature de l'employé : Date :
J’autorise Desjardins Assurances à déposer le versement de ma prestation au moyen du système de DÉPÔT DIRECT dans le compte que je détiens
auprès de l'institution financière suivante :
C - ADHÉSION AU SERVICE DE DÉPÔT DIRECT Veuillez joindre à ce formulaire un chèque spécimen portant la mention «Annulé».
TRÈS IMPORTANT
Veuillez faire remplir la Déclaration du médecin traitant - Demande initiale et faire parvenir les formulaires remplis à
Desjardins Assurances, prestations d'invalidité, par courrier, par télécopieur ou en les soumettant en ligne.
