Pequeña empresa
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Pequeña empresa
INSCRIPCIÓN DEL EMPLEADO
1 EL EMPLEADOR DEBE COMPLETAR LO SIGUIENTE:
Nombre de la empresa* Identificación del grupo (si tiene una asignada) Fecha de vigencia* (solo puede ser el primer día del mes)
/ 01 /
Identificación de selección/subgrupo del plan (si tiene una asignada)* Clasificación del empleado (si corresponde)
Motivo de inscripción (marque una opción) Nueva cuenta de grupo Inscripción abierta Otro:
Si ya tiene una cuenta, envíe el formulario completado por correo electrónico a csc-sd-sba@kp.org, como archivo PDF adjunto, o por fax al 855-355-5334.
2 EL EMPLEADO DEBE COMPLETAR LO SIGUIENTE (los campos marcados con * son obligatorios):
¿Ya ha sido miembro o ha recibido atención de Kaiser Permanente en California? Sí No
Número de seguro social* Nombre anterior/apellido de soltera
Apellido* Nombre* Inicial del segundo
nombre
Idioma preferido
(opcional)
Dirección residencial* Apt. #
Ciudad* Estado* CÓDIGO POSTAL* Condado
Dirección postal (si es diferente a la dirección residencial) Apt. #
Ciudad Estado CÓDIGO POSTAL Condado
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)*
/ /
Sexo*
M F Prefiere no especificar
Teléfono de día
( ) –
Teléfono por la noche
( ) –
Si rechaza la cobertura para usted o un dependiente elegible, solo puede inscribirse durante un período de inscripción abierta anual establecido por su empleador,
o durante un período de inscripción especial, si se ha producido un evento especial. Tiene que solicitar la cobertura no más de 60 días después del evento
especial. Los eventos especiales para una inscripción especial incluyen:
•
Pérdida de la cobertura (mínima esencial) de atención médica HA resultado de cualquiera de los siguientes factores: pérdida de la cobertura patrocinada por el
empleador porque usted y/o su dependiente ya no cumplen los requisitos de elegibilidad o su empleador ya no ofrece cobertura o deja de contribuir a los pagos
de la prima; pérdida del derecho a la membresía para cobertura de COBRA (por otro motivo que no sea la cancelación con causa o la falta de pago de la prima);
finaliza la cobertura individual, de Medi-Cal, Medicare u otra cobertura gubernamental suya y/o de su dependiente; o por cualquier otro motivo que no sea la falta
de pago de las primas a tiempo o situaciones que permitan una rescisión (fraude o tergiversación de hechos importantes), o pérdida de la cobertura de atención
médica, incluida entre otras, la pérdida de dicha cobertura por circunstancias que se describen en la Sección 54.9801-6(a)(3)(i) a (iii), inclusive, del Título26 del
Código de Reglamentos Federales y las circunstancias que se describen en la Sección1163 del Título29 del Código de Estados Unidos;
•
Agrega un dependiente o se convierte en dependiente por matrimonio, sociedad doméstica, nacimiento, adopción, o puesta para adopción o suposición de una
relación padre/madre-hijo;
•
Un tribunal federal o estatal ordena que usted o sus dependientes reciban cobertura;
•
Traslado permanente, tal como cambio a un nuevo lugar y tener una opción diferente de plan de salud, o ser liberado de prisión;
•
El emisor de la cobertura de salud anterior infringió gravemente una cláusula material del contrato de la cobertura de salud;
•
La participación de un proveedor de la red en su plan de salud y/o el de su dependiente finalizó cuando usted y/o sus dependientes estaban bajo atención
activa por una de las siguientes afecciones: una afección médica aguda (una afección médica aguda es una condición médica que implica el inicio repentino de
síntomas a causa de una enfermedad, lesión u otro problema médico que requiera atención médica inmediata y que tenga una duración limitada); una condición
crónica grave (una condición crónica grave es una condición médica a causa de una enfermedad, afección u otro problema médico o trastorno médico que sea
de naturaleza grave y que persista sin cura total o que empeore en un período largo de tiempo o requiera tratamiento continuo para mantener la remisión o evitar
el deterioro); embarazo; enfermedad terminal (una enfermedad terminal es un problema médico incurable o irreversible que tiene una probabilidad alta de causar
la muerte en un año o menos); cuidados de un recién nacido entre el nacimiento y los 36 meses de edad; o realización de una cirugía u otro procedimiento que
ha recomendado y documentado el proveedor que se produzca en el período de los 180 días siguientes a la fecha de terminación del contrato o en los 180 días
siguientes a la fecha de vigencia de la cobertura para un recién asegurado con cobertura;
•
Un miembro de las fuerzas de la reserva del ejército de Estados Unidos que regresa de un servicio activo o un miembro de la Guardia Nacional de California que
regresa de un servicio activo en virtud del Título 32 del Código de Estados Unidos;
•
Una persona demuestra al Departamento de Atención Médica Administrada o al Departamento de Seguro, según corresponda, con respecto a los planes
de beneficios médicos ofrecidos fuera del Intercambio, que la persona no se inscribió en un plan de beneficios médicos durante el período de inscripción
inmediatamente anterior disponible porque la persona estuvo mal informada o tenía la cobertura esencial mínima.
(Todos los campos marcados con * son obligatorios).
