FORMULARIO DEL PACIENTE - 1
INFORMACIÓN SOBRE LA
SALUD GENERAL
N.º DE REGISTRO
VÁLVULA CARDÍACAARTIFICIAL SÍ
NO
ÍS+HIV/ADIS NO
ÍSAIMENA NO
ÍSSANIGNA NO
ÍSSITIRTRA NO
ÍSAMSA NO
TERAPIA CON BISFOSFONATOS SÍ NO
HEMORRAGIAS SÍ NO
ÍSRECNÁC NO
QUIMIO/RADIOTERAPIA SÍ NO
CIRUGÍA ESTÉTICA SÍ NO
ÍSSETEBAID NO
ÍSSOERAM NO
ADICCIÓN A DROGAS SÍ NO
ENFISEMA SÍ NO
EPILEPSIA SÍ NO
DESMAYOS SÍ NO
GLAUCOMA SÍ NO
ATAQUE/CIRUGÍA CARDÍACA SÍ NO
SOPLO /PROBLEMAS CARDÍACOS SÍ NO
ÍS NO
SÍ NO
ÍS NO
SÍ NO
SÍ NO
ÍS NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
ÍS NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
ÍS NO
SÍ NO
SÍ
NO
ÍS
NO
ÍS NO
SÍ NO
He respondido todas las preguntas en su totalidad y con precisión, según mi
leal saber y
entender. Informaré a mi
odontólogo de
cualquier
cambio en mi
salud y/o
medicación. Certifico
también que doy
consentimiento para
realizarme
radiografías y un examen
oral.
Firma del paciente
Fecha
(Padre/madre si el paciente es menor de edad)
Firma del médico
ACTUALIZACIÓN MÉDICA:
1. Firma del paciente
Firma del médico Fecha
2. Firma del paciente Firma del médico Fecha
3. Firma del paciente Firma del médico Fecha
FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA DE NAC.: EDAD:
APELLIDO NOMBRE
HISTORIA CLÍNICA DENTAL
¿Cuándo fue por última vez a un dentista?
¿Le rechinan los dientes, aprieta mucho los
maxilares o tiene síntomas cerca de los oídos
como
“clics”, sensación de
¿Le sangran fácilmente las encías?
SÍ
NO
¿Siente que tiene mal aliento?
¿Sus dientes son sensibles al calor o al frío?
¿Le agrada su sonrisa?
HISTORIA CLÍNICA
¿Está recibiendo atención médica en este momento? SÍ
NO
Si es sí, especifique:
Nombre del médico: Tel. del médico: ( )
¿Es alérgico a la penicilina, la codeína, los anestésicos locales, los tranquilizantes o algún otro medicamento?
¿Está tomando algún medicamento en este momento (incluidos anticonceptivos)? SÍ NO Si es sí, especifique:
(Mujeres) ¿Está embarazada? SÍ NO Si es sí, especifique de cuántos meses: ¿Está amamantando? SÍ NO
¿Padece algún otro problema de salud que deberíamos tener en cuenta? Especifique:
¿Tuvo o tiene alguna de las siguientes enfermedades?
Coment. del médico
Marque “SÍ” o “NO”
Coment. del méd ico
Marque “SÍ” o “NO”
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HEPATITIS
PRESIÓN ARTERIAL ALTA
ICTERICIA
REEMPLAZO DE ARTICULACIONES
ENFERMEDA D RENAL
ALERGIA AL LÁTEX
PROBLEMAS HEPÁTICOS
PRESIÓN ARTERIAL BAJA
ENFERMEDAD PULMONAR
MARCAPASOS
ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA FIEBRE
REUMÁTICA PROBLEMAS EN
SENOS NASALES
LA APNEA DEL SUEÿ O
TABAQUISMO
DERRAME CEREBRAL
PROB. DE TIROIDES DISFUNCIÓN
DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMAXILAR
TUBERCULOSIS
ENFERMEDAD VENÉREA
(COMPLETAR DE AMBOS LADOS)
BN 101SP Rev. (12/20) ©2020 Smile Brands Inc
Razón de la visita/Problema principal Control Limpieza Dolor de muelas Otro
¿Cuándo se tomaron las radiografías dentales?
¿Cuándo fue tu última limpieza dental?
¿Ha tenido tratamiento de las encías o periodontal?
¿Tienes dificultad para usar hilo dental?
SÍ
NO
SÍ NO
SÍ
NO
destapa el oído, dolor
o sensación de que no puede cerrar la mandíbula?
SÍ NO
AUTOEVALUACIÓN DE LA SONRISA
¿Se siente cohibido cuando
sonríe o muestra los dientes?
¿Estás contento con el color de tus
dientes?
¿Son sus encías rosadas y de aspecto
saludable?
¿Tiene dientes astillados, dientes
torcidos o huecos en su sonrisa?
¿Está interesado en aprender cómo la
odontología cosmética o la ortodoncia
pueden mejorar su sonrisa?
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
