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IMPORTANT NOTICE Superior Court of California County of (Superior Court of California)

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Revised May 2019
Superior Court of California
County of San Bernardino
IMPORTANT NOTICE
If one or both of the parties that are involved in the child custody recommending counseling
process need an interpreter, the parties are permitted to provide their own mutually agreed
upon interpreter or the court can provide an interpreter if resources are available.
If either party lives outside of Southern California or is in custody, the session may be by
videoconference or telephonic.
Both parents must complete Family Court Services Orientation to Child Custody
Recommending Counseling.
Permission to appear telephonically in court must be granted by the Judge and the party must
ask for permission from the Judge in the department they are to appear in advance. Parties
must call Courtcall (888-882-6878 or 310-342-0888) to appear telephonically.
AVISO IMPORTANTE
Si uno o ambos padres necesitan un intérprete, pueden traer su propio intérprete o la corte
puede proveer un intérprete si se dispone de recursos.
Si cualquiera de los padres vive fuera del Sur de California o está en la cárcel, la sesión puede
ser por videoconferencia o por telefóno.
Ambos padres necesita completar la clase de orientación por la consejería recomendante
sobre custodia de los hijos.
Si quiere comparecer telefónicamente en la Corte, necesita obtener permiso del Juez por
adelantada. Necesita llamar Courtcall (888-882-6878 or 310-342-0888) para comparecer
telefónicamente.
FAMILY COURT S
ERVICES
QUESTIO
NNAIRE
PROCEDURES A
ND POLICIES
Revised January 2019
If there has been domestic violence in your family, here is important information about a law that
may affect you.
What is “domestic violence”?
It means to hit, kick, scare, throw things, pull hair,
push, follow, harass, sexually assault, or threaten
to do any of these things. It also includes other
actions that make someone afraid of being hurt.
Domestic violence can be spoken, written, or
physical.
What is “child custody”?
There are two types:
• Physical custody:
The person that the
child lives with on a regular basis.
•
Legal custody:
The right for a person to
make important decisions about the child’s
health care, education, and welfare.
When does domestic violence affect who
gets custody of my child?
In the last 5 years, has a parent in this case had
a:
(1)
conviction
in criminal court for domestic
violence against one of the following people:
•
the other parent in the custody case,
• any of your
children or your children’s siblings,
•
current spouse, someone they are currently
dating, engaged to or currently lives with or
•
their parent?
OR
(2)
“
finding”
of domestic violence by a judge
against any of the people listed above (example:
a judge granted a restraining order for 3 or more
years)?
If you answered “yes” to (1) or (2), a special law
applies to your case. Judges, attorneys, and
court professionals refer to this special law as
“3044”—the exact law that applies to your case
(see page 2). Even if this law does not apply to
your case, you should give the judge any
information about domestic violence or abuse
that you want the judge to consider when
making a decision about child custody.
If som
eone that is not your child’s parent is
asking the court for custody, this law applies to
them as well.
What happens when the special law (3044)
applies to my case?
Under the special law, the judge can only give
custody to the person who has a domestic
violence conviction/finding if the judge believes
that it is in the child’s best interest to do so. The
judge must look at 7 factors, including the child’s
best interest, in making this decision. The 7
factors that the judge must look at are:
1. What is in the child’s best interest?
2. Has the person committed any other
domestic violence?
3. Has the person followed all the terms and
conditions of any restraining order?
4. Has the person finished a 1 year batterer
intervention program, if required by the
court?
5. Has the person finished an alcohol/drug
program, if required by the court?
6. Has the person finished a parenting
class, if required by the court?
7. If on probation or parole, has the person
followed all terms of probation or parole?
The judge
must go through this 7-factor test in
every case that it applies to, even if a court
professional or evaluator makes a
recommendation in your case. To learn more
about the custody process in family court, visit
http://www.courts.ca.gov/selfhelp-
custody.htm/
.
Domestic Violence and Child Custody
Revised January 2019
Family Code 3044
(a) Upon a finding by the court that a party seeking
custody of a child has perpetrated domestic violence
within the previous five years against the other party
seeking custody of the child, or against the child or the
child’s siblings, or against any person in subparagraph
(C) of paragraph (1) of subdivision (b) of Section 3011
with whom the party has a relationship, there is a
rebuttable presumption that an award of sole or joint
physical or legal custody of a child to a person who has
perpetrated domestic violence is detrimental to the best
interests of the child, pursuant to Sections 3011 and
3020. This presumption may only be rebutted by a
preponderance of the evidence.
(b) To ov
ercome the presumption set forth in subdivision
(a), the court shall find that paragraph (1) is satisfied and
shall find that the factors in paragraph (2), on balance,
support the legislative findings in Section 3020.
(1) The perpetrator of domestic violence has
demonstrated that giving sole or joint physical or legal
custody of a child to the perpetrator is in the best
interests of the child pursuant to Sections 3011 and
3020. In determining the best interests of the child, the
preference for frequent and continuing contact with both
parents, as set forth in subdivision (b) of Section 3020,
or with the noncustodial parent, as set forth in paragraph
(1) of subdivision (a) of Section 3040, may not be used
to rebut the presumption, in whole or in part.
(2) Additional factors:
(A) The perpetrator has successfully completed a
batterer’s treatment program that meets the criteria
outlined in subdivision (c) of Section 1203.097 of the
Penal Code.
(B) The perpetrator has successfully completed a
program of alcohol or drug abuse counseling, if the
court determines that counseling is appropriate.
(C) The perpetrator has successfully completed a
parenting class, if the court determines the class to be
appropriate.
(D) The perpetrator is on probation or parole, and he
or she has or has not complied with the terms and
conditions of probation or parole.
(E) The perpetrator is restrained by a protective order
or restraining order, and he or she has or has not
complied with its terms and conditions.
(F) The perpetrator of domestic violence has
committed any further acts of domestic violence.
(c) For
purposes of this section, a person has
“perpetrated domestic violence” when he or she is found
by the court to have intentionally or recklessly caused or
attempted to cause bodily injury, or sexual assault, or to
have placed a person in reasonable apprehension of
imminent serious bodily injury to that person or to another,
or to have engaged in behavior involving, but not limited
to, threatening, striking, harassing, destroying personal
property, or disturbing the peace of another, for which a
court may issue an ex parte order pursuant to Section
6320 to protect the other party seeking custody of the
child or to protect the child and the child’s siblings.
(d) (1) For
purposes of this section, the requirement of a
finding by the court shall be satisfied by, among other
things, and not limited to, evidence that a party seeking
custody has been convicted within the previous five years,
after a trial or a plea of guilty or no contest, of a crime
against the other party that comes within the definition of
domestic violence contained in Section 6211 and of
abuse contained in Section 6203, including, but not
limited to, a crime described in subdivision (e) of Section
243 of, or Section 261, 262, 273.5, 422, or 646.9 of, the
Penal Code.
(2) The requirement of a finding by the court shall also
be satisfied if a court, whether that court hears or has
heard the child custody proceedings or not, has made a
finding pursuant to subdivision (a) based on conduct
occurring within the previous five years.
(e) When a
court makes a finding that a party has
perpetrated domestic violence, the court may not base its
findings solely on conclusions reached by a child custody
evaluator or on the recommendation of the Family Court
Services staff, but shall consider any relevant, admissible
evidence submitted by the parties.
(f) (
1) It is the intent of the Legislature that this subdivision
be interpreted consistently with the decision in Jaime G. v.
H.L. (2018) 25 Cal.App.5th 794, which requires that the
court, in determining that the presumption in subdivision
(a) has been overcome, make specific findings on each of
the factors in subdivision (b).
(2) If the court determines that the presumption in
subdivision (a) has been overcome, the court shall state
its reasons in writing or on the record as to why
paragraph (1) of subdivision (b) is satisfied and why the
factors in paragraph (2) of subdivision (b), on balance,
support the legislative findings in Section 3020.
(g) In an evidentiary hearing or trial in which custody
orders are sought and where there has been an allegation
of domestic violence, the court shall make a determination
as to whether this section applies prior to issuing a
custody order, unless the court finds that a continuance is
necessary to determine whether this section applies, in
which case the court may issue a temporary custody
order for a reasonable period of time, provided the order
complies with Section 3011, including, but not limited to,
subdivision (e), and Section 3020.
(h) In a
custody or restraining order proceeding in which a
party has alleged that the other party has perpetrated
domestic violence in accordance with the terms of this
section, the court shall inform the parties of the existence
of this section and shall give them a copy of this section
prior to any custody mediation in the case.
Revised January 7, 2019 (Spanish)
Si ha habido violencia en el hogar en su familia, lea esta información importante sobre una ley que lo
puede afectar.
¿Qué es “violencia en el hogar”?
Quiere decir pegar, patear, asustar, tirar cosas, jalar el
pelo, empujar, seguir, acosar, agredir sexualmente o
amenazar hacer cualquiera de estas cosas. También
incluye otros actos que causan a la otra persona tener
miedo de ser lastimada. La violencia en el hogar
puede ser verbal, escrita o física.
¿Qué es “custodia de los hijos”?
Hay dos tipos:
• Custodia física: La persona con quien vive el
hijo regularmente.
• Cu
stodia legal: El derecho de una persona a
tomar decisiones importantes sobre la salud,
educación y bienestar del hijo.
¿Cuándo afecta la violencia en el hogar
quién tiene la custodia de mi hijo?
En los últimos 5 años, ¿ha cometido uno de los padres
en este caso violencia en el hogar que resultó en:
(1) una condena en la corte penal por violencia en el
hogar contra una de las siguientes personas:
• el otro padre en el caso de custodia;
• cual
quiera de sus hijos o los hermanos de sus
hijos;
• el
cónyuge actual, alguien con quien tiene una
relación romántica, está comprometido o vive; o
• su
padre?
O
(2)
una “determinación” de violencia en el hogar por
parte de un juez contra cualquiera de las personas
indicadas previamente (ejemplo: un juez otorgó una
orden de restricción por 1 o más años)?
Si
respondió que “sí” a (1) o (2), hay una ley especial
que se aplica a su caso. Los jueces, abogados y
profesionales de la corte se refieren a esta ley
especial como la “3044”, que es el número de la ley
que se aplica a su caso (ver página 2). Incluso si la ley
no se aplica a su caso, debería proporcionarle al juez
cualquier información sobre violencia en el hogar o
maltrato que quiere que el juez considere al tomar una
decisión sobre la custodia de los hijos.
Si alguien que no es el padre o la madre de su hijo le
pide custodia a la corte, esta ley también se aplica a
dicha persona.
¿Qué pasa cuando la ley especial (3044) se
aplica a mi caso?
Bajo la ley especial, el juez solo le puede dar la custodia
a la persona que tiene una condena/determinación de
violencia en el hogar si el juez cree que ello sería en el
mejor interés del hijo. El juez tiene que considerar 7
factores, incluyendo el mejor interés del hijo, al tomar su
decisión. Los 7 factores que el juez tiene que considerar
son:
1. ¿Qué decisión sería en el mejor interés del hijo?
2. ¿La persona cometió cualquier otro tipo de violencia
en el hogar?
3. ¿La
persona cumplió con todos los términos y
condiciones de cualquier orden de restricción?
4. ¿La
persona completó un programa de intervención
para golpeadores de 1 año de duración?
5. ¿La
persona completó un programa de
alcoholismo/drogadicción, en caso de que la corte lo
haya requerido?
6. ¿La persona completó una clase de crianza, en caso
de que la corte lo haya requerido?
7. Si
tiene una condena condicional o está en libertad
condicional, ¿la persona cumplió con todos los
términos de la condena condicional o la libertad
condicional?
El
juez tiene que evaluar estos 7 factores en cada
caso, aun si un profesional o evaluador de la corte
hace una recomendación en su caso. Puede obtener
más información sobre el proceso de custodia en la
corte de familia en
www.courts.ca.gov/selfhelp-custody.htm/.
Violencia en el hogar y custodia de los hijos
Revised January 7, 2019 (Spanish)
Código de Familia, sección 3044
(a) Si la corte determina que una parte que quiere la custodia
de un hijo ha perpetrado violencia en el hogar en los últimos
cinco años contra la otra parte que quiere la custodia del hijo, o
contra el hijo o los hermanos del hijo, o contra cualquier
persona mencionada en el subpárrafo (C) del párrafo (1) de la
subdivisión (b) de la sección 3011 con quien la parte haya
tenido una relación, existe una presunción refutable de que
otorgar la custodia física o legal del hijo, ya sea exclusiva o
conjunta, a una persona que ha perpetrado violencia en el
hogar es perjudicial para el interés del hijo, conforme a las
secciones 3011 y 3020. Esta presunción solo se puede refutar
con la preponderancia de las pruebas.
(b) Para refutar la presunción indicada en la subdivisión (a), la
corte deberá determinar que se satisface el párrafo (1) y que los
factores del párrafo (2), en conjunto, justifican las
determinaciones legislativas de la sección 3020.
(1) El perpetrador de violencia en el hogar ha demostrado que
es en el mejor interés del hijo otorgar al perpetrador la
custodia física, ya sea exclusiva o conjunta, o la custodia
legal, conforme a las secciones 3011 y 3020. Para determinar
el mejor interés del hijo, no se podrá usar para refutar la
presunción, ya sea en todo o en parte, la preferencia de
contacto frecuente y continuo con ambos padres, tal como se
indica en la subdivisión (b) de la sección 3020, o con el padre
que no tiene la custodia, tal como se indica en el párrafo (1)
de la subdivisión (a) de la sección 3040.
(2) Factores adicionales:
(A) El perpetrador ha completado exitosamente un programa
de tratamiento para golpeadores que cumple con los
criterios de la subdivisión (c) de la sección 1203.097 del
Código Penal.
(B) El perpetrador ha completado exitosamente un programa
de asesoramiento sobre alcoholismo o drogadicción, si la
corte determina que corresponde dar dicho asesoramiento.
(C) El perpetrador ha completado exitosamente una clase
de crianza, si la corte determina que corresponde tomar
dicha clase.
(D) El perpetrador tiene una condena condicional o está en
libertad condicional, y ha cumplido o no con los términos y
condiciones de dicha condena condicional o libertad
condicional.
(E) El perpetrador está restringido por una orden de
protección u orden de restricción, y ha cumplido o no con
sus términos y condiciones.
(F) El perpetrador de violencia en el hogar ha cometido otros
actos de violencia en el hogar.
(c) A los fines de esta sección, una persona ha “perpetrado
violencia en el hogar” si la corte determina que ha causado o
intentado causar, ya sea en forma intencional o imprudente,
lesiones corporales o agresión sexual, o ha provocado en una
persona una aprehensión razonable de lesión corporal
inminente a ella misma o a otro, o exhibió conducta que
involucre, entre otros, amenazar, golpear, acosar, destruir
bienes personales o perturbar la paz de otra persona, por lo
cual una corte puede dictar una orden ex parte conforme a la
sección 6320 para proteger a la otra parte que pide la custodia
del hijo o para proteger al hijo y a los hermanos del hijo.
(d) (1) A los fines de esta sección, se puede satisfacer el
requisito de determinación de la corte por medio de, entre otras
cosas, pruebas de que la parte que pide la custodia ha sido
condenado en los cinco años anteriores, después de un juicio o
declaración de culpabilidad o de no oponerse a los cargos, de
un delito contra la otra parte que cae bajo la definición de
violencia en el hogar contenida en la sección 6211 y de maltrato
contenido en la sección 6203, que incluye, entre ellos, uno de
los delitos descritos en la subdivisión (e) de la sección 243, o la
sección 261 262, 273.5, 422 o 646.9 del Código Penal.
(2) El requisito de una determinación de la corte también se
puede satisfacer si una corte, ya sea que considere o haya
considerado lo ocurrido en los procedimientos de custodia de
los hijos o no, ha llegado a una determinación conforme a la
subdivisión (a) de acuerdo a la conducta exhibida en los cinco
años anteriores.
(e) Cuando una corte determina que una parte ha perpetrado
violencia en el hogar, la corte no puede justificar su
determinación solamente por las conclusiones de un evaluador
de custodia de los hijos o la recomendación del personal de los
Servicios de la Corte de Familia, sino que deberá considerar
todas las pruebas relevantes y admisibles presentadas por las
partes.
(f) (1) Es la intención de la Legislatura que esta subdivisión se
interprete en todo de acuerdo con la decisión tomada en Jaime
G. vs. H.L. (2018) 25 Cal.App.5th 794, que requiere que la
corte, al determinar que la presunción de la subdivisión (a) ha
sido refutada, tome determinaciones específicas sobre cada
uno de los factores mencionados en la subdivisión (b).
(2) Si la corte determina que la presunción de la subdivisión
(a) ha sido refutada, la corte deberá indicar sus razones, por
escrito o en el acta judicial, por las que se cumple con el
párrafo (1) de la subdivisión (b) y por qué los factores del
párrafo (2) de la subdivisión (b), tomados en conjunto,
justifican las determinaciones legislativas de la sección 3020.
(g) En una audiencia probatoria o juicio en el que se solicitan
órdenes de custodia y en la cual ha habido un alegato de
violencia en el hogar, la corte deberá hacer una determinación
sobre la aplicabilidad de esta sección antes de dictar una orden
de custodia, a menos que la corte determine que es necesario
aplazar la audiencia para determinar la aplicabilidad de esta
sección, en cuyo caso puede dictar una orden de custodia
temporal por un periodo razonable de tiempo, siempre y cuando
la orden cumpla con la sección 3011, incluso, entre ellos, la
subdivisión (e) y la sección 3020.
(h) En un procedimiento sobre una orden de custodia o
restricción en el que una parte ha alegado que la otra parte ha
perpetrado violencia en el hogar conforme a los términos de
esta sección, la corte deberá informar a las partes de la
existencia de esta sección y entregarles una copia de esta
sección antes de cualquier mediación de custodia en el caso.
Superior Court of California
County of San Bernardino
You have
been referred to Family Court Services to meet with a child custody recommending counselor
who is trained to help you prepare a parenting plan. The court believes it is in the best interests of all if
the parents are in control of the decisions made regarding their children. Family Code §3160-3165 spells
out several provisions. Please read this information and fill out the attached forms.
The child custody recommending counselor is a trained mental health professional who will assist you in
preparing your parenting plan. The counselor’s responsibility is to assist parents in reaching an
agreement that serves the children’s best interests and provides frequent and continuing contact with
both parents. Child custody recommending counseling is provided to help the parents communicate
about their children and reduce hostility.
The child custody recommending counselor will assist you in preparing your parenting plan. The details
you agree to may
become your court order. It is in the best interests of children to have parents agree
and cooperate. This is not a win or lose situation for parents. The children win if the parents cooperate,
communicate and listen to the needs of the children. The children lose if the parents prolong the conflict,
belittle each other and make it difficult for the children to love both of their parents.
Limits of confidentiality. Please be advised that San Bernardino is a “recommending” county and that
what you say in your session is not
confidential. If you reach an agreement, it will be submitted to the
court. If you do not reach an agreement, a report will be submitted to the court outlining the issues and
concerns addressed in the session along with recommendations. However, it is your responsibility to
inform the judge of information not included in the report. Please be advised that the report is not a
public record, and that only you, your attorney and the judge will be provided a copy.
Disclosure required by law. The child custody recommending counselor is mandated by law to report
reasonable suspicion of child abuse or neglect or if any of the parties (including the children) present a
danger to self or others, to property or is gravely disabled to Children & Family Services or law
enforcement.
KNOW YOUR RIGHTS
Remember! You have a legal right to have a hearing in front of a judge or commissioner concerning your
children’s well-being, their custody, and your shared parenting plan.
You do not have to agree to a permanent, temporary, or partial parenting plan during your session in
Family Court Services.
If you feel a child custody recommending counselor, or any officer of the court is pressuring you to reach
an agreement which you do not feel is in your child’s best interest, do not agree to it
.
FAMILY COURT SERVICES
CHILD CUSTODY RECOMMENDING COUNSELING
PROCEDURES AND POLICIES
Superior Court of California
County of San Bernardino
Usted ha sido ref
erido al Tribunal de Servicios Familiares para reunirse con un consejero(a)
recomendante sobre custodia de los hijos, cual esta preparado en ayudarle con un plan de
crianza. El Tribunal cree que es el mejor de los intereses de todos que los padres mantengan
control sobre decisiones hechas respecto a sus hijos. El Código Familiar §3160-3165 describe
varias provisiones. Por favor lea esta información y llene las formas adjuntas.
El (la) consejero(a) recomendante sobre custodia de los hijos es un(a) profesional de salud mental
capacitado(a) para ayudarle en la preparación de su plan de crianza. La responsabilidad del (la)
consejero(a) es presentar los mejores intereses de los niños y asistir a los padres a llegar a un acuerdo
que atiende los mejores intereses de los niños y provee contacto frecuente y continuo con ambos
padres. El propósito de consejería recomendante sobre custodia de los hijos es asistir a ambos padres a
comunicarse respecto a sus hijos y para reducir hostilidad.
El (la) consejero(a) recomendante sobre custodia de los hijos le asistirá con la preparación de su plan de
crianza. Todo detalle en cual usted acuerde puede llegar a ser mandato del tribunal
. Está en el mejor
interés de los niños que ambos padres estén de acuerdo y cooperen uno con el otro. Esta no es una
situación de perder o ganar para ambos padres. Los niños ganan cuando ambos padres cooperan, se
comunican y escuchan las necesidades de los niños. Los niños pierden cuando ambos padres
prolongan el conflicto, se menosprecian uno al otro y les hacen difícil a los niños amar a ambos padres.
Limitaciones confidenciales. Se le avisa que San Bernardino es un condado de “recomendaciones” y
lo que se hable en su sesión no
es confidencial. Si usted llega a un acuerdo, ese se entregara al
Tribunal. En caso de que no llegue a un acuerdo, el informe será presentado al tribunal indicando los
asuntos y las preocupaciones tratadas en la sesión junto con recomendaciones. Sin embargo, es su
responsabilidad informarle al juez cualquier información no incluida en el informe. Se le avisa que el
informe no es registro público y que solo usted, su abogado y el juez se proporcionará una copia.
Divulgación ordenada por la ley. El (la) consejero(a) recomendante sobre custodia de los hijos es
mandando(a) por la ley reportar sospechas razonables de abuso a menores o negligencia o si alguno
de ambos partidos (incluyendo a los niños) presenta peligro así mismos u otros, a propiedad o si está
gravemente discapacitado acuerdo con el Departamento de Servicios a Menores o fuerzas legales.
CONOZCA SUS DERECHOS
¡Recuerde! Usted tiene el derecho legal de tener una audiencia frente al juez o comisionado respecto al
bien estar de sus hijos, la custodia y el plan de crianza compartida.
No necesita firmar o estar de acuerdo en un plan de crianza ya sea permanente, temporal o parcial
durante la sesión en el Tribual de Servicios Familiares.
Si se siente presionado por el (la) consejero(a) recomendante sobre custodia de los hijos, o cualquier
oficial del tribunal a llegar a un acuerdo en el cual usted no cree estar en el mejor interés de su(s)
hijo(s), no lo acepte
.
TRIBUNAL DE SERVICIOS FAMILIARES
POLITICAS Y PROCEDIMIENTOS DE CONSEJERIA RECOMENDANTE
SOBRE CUSTODIA DE LOS HIJOS
FAMILY COURT SERVICES QUESTIONNAIRE
TRIBUNAL DE SERVICIOS FAMILIARES
CUESTIONARIO
DATE CASE NO CASE NAME
FECHA # DEL CASO NOMBRE DEL CASO:
Name DOB Age
NOMBRE (First) (Middle) (Last) FECHA DE NACIMIENTO EDAD
NOMBRE APELLIDO
Driver’s License EXP
Email _
____________________________
# DE LICENCIA FECHA DE VENCIMIENTO
Address
DOMICILIO Street CALLE Apt. # #DE DPTO.
State ESTADO Zip ZONA POSTAL
City CIUDAD
Home Telephone
TELÉFONO EN CASA
Cell Telephone
TELÉFONO CELULAR
Employer
NOMBRE DE EMPLEO
Work Telephone
TELÉFONO DE SU EMPLEO
Work Address
DOMICILIO DE SU TRABAJA
Street CALLE
City CIUDAD State ESTADO Zip ZONA POSTAL
Work Schedule Days Off
HORARIO DE TRABAJO DÍAS LIBRES
Attorney
______Telephone
ABOGADO TELÉFONO DE SU ABOGADO
Attorney Address
DIRECCIÓN DE SU ABOGADO Street CALLE
PARENTS RELATIONSHIP HISTORY: MARRIED
HISTORIA MARITAL DE MADRE/PADRE:
CASADOS
Date Married ____ Date Separ
ated __
Date Divorced
FECHA DE MATRIMONIO FECHA DE SEPARACIÓN FECHA DE DIVORCIO
Never Married Lived Together If yes
, Date: FROM TO
_____
NO CASADOS VIVIMOS JUNTOS Si es que si, Fecha de a
CURRENT RELATIONSHIP
:
Married :
RELACIÓN ACTUAL
Living Together:
VIVVEN JUNTOS
Name of Spouse/Significant Other ____ _ AGE: DOB:
NOMBRE DE SU ESPOSO(A)/PAREJA EDAD FECHA DE NACIMIENTO
PRIOR APPOINTMENTS:Have you been seen in Family Court Services on another case?
If yes, Case Name/Number _____________________________________________
1
If yes:
YES/Si NO
YES/Si NO
YES/Si NO
City CIUDAD State ESTADO Zip ZONA POSTAL
CASAD
OS
YES/Si NO
YES/Si NO
YES/Si NO
CHILDREN INVOLVED IN THIS COURT CASE
NIÑOS ENVUELTOS EN ESTE CASO
NAME
NOMBRE
M/F
M/F
FECHA DE NACIMIENTO
Resides With
Which Parent
CON CUAL PADRE VIVE
SCHOOL
ESCUELA
GRADE
GRADO
CHILDREN IN YOUR HOME NOT INVOLVED IN THIS COURT CASE
NIÑOS EN CASA NO ENVUELTOS EN ESTE CASO
NAME
NOMBRE
M/F
M/F
DATE OF BIRTH
FECHA DE NACIMIENTO
How is child related to you
CUAL ES EL PARENTESCO CON USTED
OTHER ADULTS LIVING IN YOUR HOME
OTROS ADULTOS VIVIENDO EN SU CASA
NAME
NOMBRE
RELATIONSHIP
RELACIÓN
DATE OF BIRTH
FECHA DE NACIMIENTO
2
CHILDREN’S INFORMATION
INFORMACIÓN DE LOS NIÑOS
1.
Do any of your children have special medical needs? If yes, please explain
¿Tiene alguno de sus hijos necesidades especiales de salud? Favor de explicar si tienen alguna
2.
Do any of your children have special emotional needs? If yes, please explain
¿Tiene alguno de sus hijos alguna necesidad emocional?
3.
Are any of your children in counseling?
¿Alguno de sus hijos participa en consejería?
Counselor’s Name Telephone
Nombre del consejero Teléfono del consejero
4.
Are any of your children on medication? If yes, please list medication and reason
¿Esta tomando alguno de sus
hijos medicamentos? Favor de dar el nombre de la medicina y la razón por la cual la esta tomando
5.
Do any of your children have special education needs? If yes, please
explain
¿Tiene alguno de sus hijos necesidades especiales de educación? Favor de explicar si existe alguna
6.
Have there ever been allegations of physical or sexual abuse regarding the children?
If yes, pleas
e explain
¿Han habido acusaciones de abuso físico o sexual sobre los niños? Favor de explicar si han tenido alguno.
7.
Is there current involvement with Child Protective Services?
¿Están involucrados actualmente con el Departamento de Protección para Menores?
If yes, County Name of Social Worker
En que Condado Nombre del(a) Trabajador(a) Social
Telephone
8. Has there been past involvement with Child Protective Services?
¿Han estado anteriormente involucrados con el Departamento de Protección para Menores?
If yes, County Name of Social Worker
En que Condado Nombre del(a) Trabajador(a) Social
Telephone
3
YES/Si NO
YES/Si NO
YES/Si NO
YES/Si NO
YES
/Si NO
YES/Si NO
YES/Si NO
YES/Si NO
Current Past
Presente
Pasado
YOUR INFORMATION
INFORMACIÓN DE USTED
1.
Do you have any special medical needs? If yes, please explain
¿Tiene necesidades especiales de salud? Favor de explicar si tiene alguna
2. Are you taking any medication? If yes, please list medication and reason
¿Está tomando medicamentos? Favor de indicar que medicamento toma y para qué es.
3.
Are you or the other parent in counseling?
¿Esta Ud. o su pareja en consejería? Indique quien de los dos.
If yes: Mother Current Past
Counselor’s Name Telephone
Nombre del consejero Teléfono del consejero
4. Have you or the other parent
been hospitalized for psychiatric reasons?
¿Ha sido Ud. o su pareja hospitalizado por razones psiquiátricas? Si ha estado indique quien
If yes, Mother Madre Father Padre Please explain Favor de explicar
5. Is there alcohol abuse by either parent?
¿Hay abuso de alcohol de parte de cualquiera de los dos?
If yes, which parent
Si lo hay por parte de quien:
Mother Father
Madre Padre
Please explain Favor de explicar
6. Is there drug abuse by either parent?
¿Hay abuso de drogas por cualquiera de los padres?
If yes, which parent:
Si lo hay por parte de quien:
Mother Father
Madre Padre
Please explain Favor de explicar
7. Have your or the other parent ever been arrested or convicted of a crime?
¿Ha sido Ud. o su pareja arrestado o acusado de algún crimen?
If yes, which parent: Mother Father Month/Year _______________
Han sido detenidos, quien: Madre Padre Mes / Año
Charge Cual fue el cargo
Outcome Resultado
8. Have any other persons living in the home ever been arrested?
¿Alguna otra persona de su casa ha sido arrestada?
If yes, please explain Si alguien ha sido arrestado, favor de explicar:
4
YES/Si NO
YES/Si
NO
YES/Si NO
Madre Presente Pasado
Father Current Past
YES/Si
NO
YES/Si
NO
YES/Si
NO
Padre Presente Pasado
YES
/Si
NO
YES/Si
NO
PARENTING PLAN
PLAN DE CRIANZA
1. Are there any current court orders relating to the custody or visitation of these children?
¿Hay alguna orden judicial vigente con respecto a la custodia o visitas de estos niños?
If so, please explain (Si la hay favor de explicar):
Joint Legal Cust
ody YES NO
Custodia legal unida para ambos padres: SI
Sole Legal Custody To
father
Custodia legal exclusiva:
To mother
Para la madre
Para el padre
Sole Physical Cus
tody To father
Custodia física:
To mother
Para la madre
Para el padre
Joint Physical Cus
tody YES NO
Custodia fisica exclusiva: Si
Supervised Visit
ation: To father
Visitas supervisadas:
To mother
Para la madre
Para el padre
What is your current share plan? ¿Cuál es su plan de crianza actualmente?
2.
Are there any orders regarding these children from any other court other than San Bernardino County?
¿Hay alguna orden de un tribunal aparte del condado de San Bernardino?
If so, please explain Si la hay favor de explicar:
3. If there are no c
ourt orders, please explain how you have been sharing the children since the separation.
Si no hay ordenes Tribunales, favor de explicar como han estado compartiendo a los niños desde la separación.
Children live wit
h
Los niños viven con la/el
Mother
Madre
Father
Padre
Please explain schedule Favor de explicar el horario
4. Is there a disagreement over the custody of the children?
¿Hay algún desacuerdo sobre la custodia de los niños?
Is there a disagreement over the time-sharing of the children?
¿Hay algún desacuerdo sobre el tiempo que comparten a
los niños?
If so, do you believe that these disagreements can be resolved today with the help of a court counselor?
¿Si los hay, cree Ud. que estos desacuerdos pueden ser resueltos con ayuda de este Tribunal
?
5
YES/Si
NO
YES/Si
NO
YES/Si
NO
YES/Si
NO
YES/Si
NO
PARENTING PLAN
PLAN DE CRIANZA
5.
In what way do you w
ant to change the current custody arrangements and parenting plan?
¿De qué manera quiere Ud. cambiar el plan actual?
Change in legal custody
Cambiando la custodia legal
Change in physical custody
Cambiando la custodia física
Maintain the current parenting plan
Mantener el plan actual tal como esta
More time with the children for yourself
M
ás tiempo con los niños para mí
More time with the children for the other parent
Más tiempo con los niños para el otro padre
Supervised visitation
Visitas supervisadas
6. What parenting plan would you like to have?
¿Que tipo de plan le gustaría tener?
6
HISTORY OF DOMESTIC VIOLENCE
HISTORIA SOBRE VIOLENCIA DOMESTICA
If you consider yourself a victim of domestic violence or abuse, you should inform the clerk at the
reception desk or the child custody recommending counselor.
Si se considera Ud. victima de violencia domestica o abuso, deberá informar a la recepcionista o a él(la) consejero(a)
recomendante sobre custodia de los hijos.
Has there been a history of domestic violence between you and the other parent?
¿Hay antecedentes de violencia domestica entre Ud. y el otro padre?
IF NO, PLEASE SIGN: _____________________________________________________
Signature Date
IF YES, PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING QUESTIONS:
Is there a domestic violence restraining order in effect? Date ordered
¿Hay alguna orden de amparo en vigencia? Fecha de la orden
Were police called? Number of police involvements _______________
¿Se le llamo a la policía? ¿Cantidad de veces que la policía se involucro?
Were charges filed?
¿Se presentaron cargos?
Have you received medical care from a doctor or hospital because of injuries due to domestic violence?
¿Ha recibido atención medica por parte de un hospital o doctor para atender heridas por causa de violencia domestica:
Are you living in a shelter?
¿Vive Ud. en un albergue?
If you are a victim of and/or have a restraining order regarding domestic violence, Family
Code § 3182 and § 6303 entitles you to have a “separate appointment and to have a support
person” in the session and in court. (The child counseling recommending counselor will discuss with
you the court rules and policy regarding the use of a support person.)
Si tiene una orden de amparo vigente por causa
de violencia domestica, los Códigos Familiares § 3182 y § 6303 le permiten tener a una “persona de apoyo” con usted durante su consejería
recomendante sobre custodia de los hijos en este tribunal. (El/la consejero(a) recomendante sobre custodia de los hijos le explicara las reglas y
políticas referente al uso de la persona de apoyo.)
_____________I am willing to meet with the other parent with the child custody recommending counselor
Estoy dispuesto(a) a reunirme con el otro padre y con el (la) consejero(a) recomendante sobre custodia de los hijos
____________ I am requesting to meet separately with the child custody recommending counselor
Pido reunirme por separado con el/la consejero(a) recomendante sobre custodia de los hijos
If needed, you may ask for a bailiff escort from the courthouse to your transportation.
Si es necesario, puede usted pedir que un alguacil le acompañe desde el tribunal a su medio de transporte.
I declare under perjury that the foregoing is true and correct:
Declaro bajo perjurio que lo precedente es cierto y correcto
Signature/ Firma Date/ Fecha
Please complete the attached form regarding the nature of your domestic violence.
7
YES
/Si
NO
YES
/Si
NO
YES
/Si
NO
YES
/Si
NO
YES
/Si
NO
YES
/Si
NO
DOMESTIC VIOLENCE QUESTIONNAIRE
Cuestionario Sobre Violencia Domestica
DIRECTIONS: Please put a check mark in the appropriate box (es). If the behavior happened more
than once, please enter the number of times.
INSTRUCCIONES: Favor de marcar en la(s) parte(s) que le correspondan.
Si la conducta ocurrió más de una vez, favor de marcar la cantidad de veces.
PSYCHOLOGICAL ABUSE
ABUSO PSICOLOGICO
I Other Children # Times during # Times prior
Have Parent Present past 12 months to past 12 months
Yo he Otro padre Niños presente (cantidad de veces los (cantidad de veces mas de
Últimos 12 meses) los últim
os 12 meses)
1. Insulted or swore at....................
Insultado o uso de malas palabras
2. Interrupted eating or sleeping….
Interrumpió la hora de la comida o dormir
3. Threatened to leave the
relationship………………………
Amenaza
en dejar la relación
4.
Made threats to withhold
money……………………..…….
Amenaza de retener dinero
5. Made threats to take the
children…………………………..
Amenazo en llevarse a
los ninos
6. Did not permit contacts with
family or friends…………..…….
No permitió contacto con familia / amistades
7. Locked in or out of house………
Encerró dentro o afuera de la casa
8. Demanded constant knowledge
of whereabouts…………………..
Demanda constante de saber el paradero
9. Disabled car or withheld
car keys…………………………..
Descompuso el auto o negó llaves del auto
10. Threatened family, friends………
Amenazo a familia / amistades
11. Threatened to kidnap children.....
Amenaza de secuestrar a los ninos
12. Threatened to hurt her/him……..
Amenaza de lastimar a ella o a el
8
DOMESTIC VIOLENCE QUESTIONNAIRE
Cuestionario Sobre Violencia Domestica
DIRECTIONS: Please put a check mark in the appropriate box(es). If the behavior happened more
than once, please enter the number of times.
INSTRUCCIONES: Favor de marcar en la(s) parte(s) que le correspondan.
Si la conducta ocurrió más de una vez, favor de marcar la cantidad de veces.
PHYSICAL VIOLENCE
VIOLENCIA FÍSICA
I Other Children # Times during # Times prior to
Have Parent Present past 12 months past 12 months
Yo he Mi pareja Presentes los niños (# de veces durante los (# de veces mas aya
Últimos 12 meses) los últimos
12 meses)
1. Pushed, shoved or slapped.........
Le ha empujado o cacheteado
2. Grabbed, dragged or kicked..….
Le ha agarrado, arrastrado, o pateado
3. Pulled hair, bit……….……………
Le ha mordido, jaloneado del cabello
4. Choked, strangled……………….
Le ha estrangulado
5.
Drove recklessly to frighten…….
Ha manejado loco para asustarlo
6. Burned him/her…………………..
Le ha quemado
7. Threw an object………….………
Le ha tirado un objeto
8. Physically forced sex.…………..
Le ha forzado sexo físicamente
9. Destroyed property……………..
Ha destruido propiedad
10. Used weapons against…………
Ha usado armas en contra
11. Received broken bones or head
injury…………………………….
Recibido fractura de huesos o heridas
de la cabeza
12. Abused during pregnancy……..
Abuso durante el embarazo
13. Were children present during the domestic violence?
¿Estuvieron presentes los niños?
14. Were children ever harmed as a result of the domestic violence?
¿Fueron los niños dañados físicamente como resultado de la violencia domestica?
9
YES
/Si
NO
YES
/Si
NO
Rev. 2/2018
Family Court Services
Superior Court of California, County of San Bernardino
Designation of
Report Delivery Method
CASE NUMBER: _____________________________________
YOUR NAME: _______________________________________
Please indicate below how you would like to receive your report once it has been
completed. Please note that anyone picking up the report in person must present picture
identification. Also, please be aware of the risks associated with FAX and/or email
delivery as far as confidentiality is concerned.
Please check and complete one:
1. _____ I will pick up the report on the day of my hearing in the courtroom
.
2. _____ In person pick-up (Call 2 business days before the Court hearing to check
availability of report)*
*Reports cannot be picked up in Family Court Services on the hearing date. You
must obtain your copy in the courtroom.
3.
_____ Please Fax report: (Fax number cannot be a
blocked number)
Transmit via fax to
Attention to: ______________________________ (name of recipient)
4. Designee:
(name of person authorized to pick up report)
5. ______Email report to the following email address:
Signature of party: __________________________________ Date: _________
Check one: _____Mother _____ Father
Rev. 2/2018
TRIBUNAL DE SERVICIOS FAMILIARES
TRIBUNAL SUPERIOR DE CALIFORNIA, CONDADO DE SAN BERNARDINO
Designación del método de entrega del informe
Número del caso: ___________________________________________
Su nombre: ___________________________________________________
Por favor indique abajo como le gustaría recibir su informe una vez que esté terminado. Tenga
presente que todo aquel que recoja este informe en persona, debe presentar una identificación
con fotografía. También, por favor, ser conscientes de los riesgos asociados con la entrega por
FAX o por correo electrónico en cuanto se refiere a confidencialidad.
Por favor marque y complete solo una opción:
1.____ Recogeré el informe el día de mi audiencia en la sala.
2.____ Recogeré el informe en persona (*Favor de llamar 2 días hábiles antes de la audiencia
para comprobar la disponibilidad del informe.)
*Los informes no pueden ser recogidos en la Tribunal de Servicios Familiares en la fecha
de la audiencia. Usted debe obtener su copia en la sala.
3.____ Por favor envié el informe por FAX (el número de fax no puede ser un numero bloqueado)
Enviar por FAX al:
Con atención a: _______________________________ (nombre del destinatario)
4.____El designado:_____________________________________________________________
(nombre de la persona autorizada para recoger el informe)
5.____ Informe por correo electrónico a esta dirección de correo electrónico:
Firma del interesado:_________________________________________ Fecha:____________
Marcar uno: _____Madre _____Padre
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Completed 7 February 2021

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