Direction pour l’Autonomie et la Participation
des Personnes Handicapées
M.D.P.H.
T
él. 02.48.27.31.31 – Fax : 02.48.27.31.03
D
OCUMENT A COMPLETER
I
MPERATIVEMENT
P
OUR TOUTE DEMANDE D’AIDE SOCIALE
CANTON : Commune :
A – PERSONNE POUR LAQUELLE L’AIDE EST DEMANDEE :
M
. Mme Melle
(
1) [_____________________________________]
P
rénom :
[
_________________________]
Nom de jeune fille [_____________________________________________] Nombre d’enfants : [_________________]
Date de naissance : [_____________________]
(1) rayer les mentions inutiles
B – ADRESSE DE LA PERSONNE :
[_______________________________________________________________________________________________]
[_______________________________________________________________________________________________]
Code postal : [________________] Commune : [_____________________________________________]
C – AVANTAGES SOLLICITES :
[____________________________________________________________________________________]
A compter du : [____________________]
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur que, depuis l’établissement du dossier familial A ………..….., le ……...…………
me concernant, aucune amélioration n’est intervenue dans ma situation ni dans celle Signature
de ma famille. Dans le cas contraire, un nouveau dossier familial devra être établi.
D – AVIS MOTIVE SUR LES AVANTAGES SOLLICITES ( C.C.A.S. ) :
Signature du Président de la Commission Administrative Le………………………….
du Centre Communal d’Action Social, Cachet
E – ADMISSION D’URGENCE : Date de l’admission Etablissement
Décision du Maire Date de la notification
F – DECISION DE LA COMMISSION D’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE :
Signature du Président
A………………………, le …………………… de la Commission
G – 2
ème
examen de la commission d’admission à l’aide sociale : décision
Signature du Président
A……………………, le …………………… de la Commission
SOLIDARITES ET COHESION SOCIALE
Conception & Impression : Imprimerie Cg18 N°W-000518-1
