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Historia clnica de nios No F Motivo para (Sacred Heart University)

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Meningitis
Convulsiones
Cirugía del oído
Sarampión
Problemas de riñón
Hospitalizaciones
Paperas
Problemas visuales
Trauma de cabeza
Varicela
Alergias
Exposición a ruidos (manquinaria, música ruidosa)
Asma
Historia clínica de niños
No
mbre:
F
echa de nacimiento: Fecha de hoy:
Motivo para la cita de hoy
Quien le refiere?
Niño vive con: los dos padres madre padre otro
Nombres y edades de los otros niños en casa:
Nombre de la escuela del niño:
Médico General
1. Tiene preocupaciones médicas sobre su niño? SI NO
Si las tiene, explique
:
2. P
or favor, chequee si tiene o ha tenido su niño algo de lo siguiente:
Explique porque lo chequeó:
3. Haga una lista de medicinas por receta o medicina de venta libre que toma su niño:
4. ¿Ha sufrido su niño trauma de cabeza? SI NO
5. ¿Ha tenido su niño cirugía de los oídos, nariz o garganta? SI NO
El Oído (Por favor, llene en blanco o dibuje un círculo)
1. ¿Tiene preocupaciones sobre el oído de su niño? SI NO
Favor de explicar
:
2. Tiene alguna familia con pérdida de audición que empezó antes de la edad de 30? SI NO
S
i contestó sí, ¿quien es?
3. ¿Su niño le responde a su voz? SI NO
4. ¿Su niño responde a los ruídos? SI NO
5. Cuando hay un sonido o habla alguna persona, ¿puede distinguir de donde viene el sonido? SI NO
6. ¿Responde su niño a los sonidos que vienen de otros cuartos? SI
NO
7. ¿A su niño le gusta a escuchar la música? SI NO
8. Su niño ha tenido una examinación audiológica? SI NO
Si la tuvo, ¿dónde tuvo lugar la examinación y describa los resultados
9. ¿Lleva su niño aparatos de audición? SI NO
Si es que tiene, ¿cuándo empezó a llevarlos?
10. Su niño tiene asiento enfrente de la clase? SI NO
NO)
Historia del embarazo y el parto (dibuje un círculo sobre SI o
1. El embarazo fue anormal? SI
NO
2. El parto fue anormal? SI NO
3. El parto fue prematuro? SI NO
4. Durante el embarazo, la madre tenía alguna enfermedad? SI NO
5. Durante el embarazo, la madre tomaba una medicación? SI NO
6. Después del parto, ¿tuvo su niño:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Si respondió sí a algo arriba, explique:
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