3
Mediese Inligting / Noodgevalle:
Naam en Van van Hooflid: ___________________________________________________________________________________
Mediese skema:__________________________________________________ Lid nr:__________________________________
Huisdokter:_______________________________________________________ Tel nr:__________________________________
Kontakpersoon (buiten ouers): Naam en Van:____________________ Tel nr:__________________________________
Verwantskap:______________________________________________________ ID nr: __________________________________
Gesondheidstoestand van leerder:
1. Wat is die algemene, fisiese en emosionele welstand van die leerder?___________________________________
2. Ly die leerder aan een van die volgende siektes, of enige ander ERNSTIGE siekte(s)?
Rumatiekkoors Epileptiese aanvalle Depressie Hartprobleme Asma
Ander:_______________________________________________________________________________________________
3. Het die leerder tans gebreke (bv. Gehoor, sig, liggaamlik)? Indien wel, verstrek
besonderhede:____________________________________________________________________________________________
4. Allergieë: ______________________ Is die leerder se immunisering op datum? Ja Nee
6. Spesiale probleme wat berading benodig: _______________________________________________________________
7. Behendigheid van leerder: Regshandig Linkshandig Vaardig met beide hande
8. Maatskaplike toelaag: Ja Nee
9. Ontvang van SMS boodskappe (1ste nommer is gratis, daarna R50 per addisionele nommer):
Moeder Vader Beide Voog Grootouers
Addisionele nommer:_________________________________________ (indien van toepassing)
Beide biologiese ouers is verantwoordelik vir die betaling van skoolgelde.
Kontakpersoon vir Rekeningnavrae: Moeder Vader Voogde Grootouers
____________________________ _______________________________ _______________________________
Handtekening vader Handtekening moeder Handtekening
Rekeningpligtige
(indien anders)
Datum: _____________________ Datum: _______________________ Datum: ________________________