__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Xin vui lòng điền đầy đủ và gửi lại cho CalOptima
Phần A: Chi tiết thành viên
Họ: ____________________________ Tên: __________________________
Số thẻ ID CalOptima (CIN): ___________________ Ngày Sinh:_________________________
Địa chỉ: _____________________________________________________________________
Thành Phố: _________________________________ Số Zip: ________________________________
Số Điện Thoại (Nhà): _________________________ Số Điện Thoại (Di Động): ______________________
Ngôn ngữ chính: _____________________
Phần B: Sự chấp thuận
Xin đánh dấu vào ô trống thích hợp dưới đây để chấp thuận cho CalOptima sử dụng hoặc tiết lộ thông
tin về sức khỏe. CalOptima có thể sử dụng hoặc tiết lộ:
Tất cả các thông tin sức khỏe cá nhân, HOẶC
Giới hạn sự sử dụng hoặc tiết lộ những thông tin sau đây:
Phần C: Những người có thể nhận được chi tiết như đã nêu trong Phần B
Xin viết chữ in tên của những người được phép nhận được chi tiết sức khỏe cá nhân được bảo vệ của
quý vị. Những người được liệt kê dưới đây phải trên 18 tuổi.
Phần D: Mục đích của sự chấp thuận
Sử dụng hoặc tiết lộ những chi tiết, theo sự yêu cầu của tôi, HOẶC
Cho những lý do được nêu sau đây: ____________________________________________________
Phần E: Ngày hết hạn
Sự chấp thuận này sẽ có hiệu lực ngay và sẽ chấm dứt vào ngày:
hoặc 3 năm kể từ ngày được ký tên, tùy theo thời gian nào đến trước. Ngày hoặc sự kiện
Phần F: Chữ ký
Chữ Ký của Thành Viên: _________________________________________ Ngày: ___________________
Chữ Ký của Cha Mẹ hoặc Người Giám Hộ: __________________________ Ngày: ________________
___
Quy định luật pháp khi người đại diện ký Giấy Cho Phép này.
(Nếu người đại diện ký mẫu đơn này thay cho thành viên, quý vị phải đính kèm một bản sao của Giấy Ủy Quyền
Luật Sư cho Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe, giấy của tòa án (thí dụ như giấy chỉ định như người chăm sóc, hoặc
người thi hành hoặc quản lý tài sản của người đã qua đời), giấy chấp thuận chỉ định từ Giám Đốc Trung Tâm
Vùng hoặc người đại diện (dựa theo luật Welfare and Institutions Code Section 4655) hoặc những tài liệu pháp
lý khác ghi rõ sự chấp thuận cho người đại diện có quyền quyết định.)
Tên của người đại diện:
Sự liên hệ với thành viên theo pháp luật:
Chữ ký của người đại diện cá nhân:
Ngày:
Rev. 04/2014
