GIY CHO PHÉP SỬ DỤNG HOẶC TIẾT LỘ CHI TIẾT SỨC KHỎE CÁ NHÂN CHO GIA
ĐÌNH THÀNH VIÊN HOẶC BẠN BÈ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE
CỦA THÀNH VIÊN
Hướng Dẫn
Giấy “Cho Phép Sử Dụng hoặc Tiết Lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân cho Gia Đình Thành Viên hoặc
Bạn Bè có Liên Quan đến Việc Chăm Sóc Sức Khỏe của Thành Viên” y giúp CalOptima bảo vệ sự
riêng tư của quý vị. Chúng tôi yêu cầu quý vị hoàn tất mẫu đơn này để chúng tôi biết là quý vị muốn
chúng tôi tiết lộ chi tiết sức khỏe cá nhân của quý vị. Xin vui lòng đọc thông tin trên trang này và điền
đầy đủ trang kế tiếp.
Nếu quý vị có bất cứ câu hỏi hoặc cần giúp để hoàn tất giấy này, xin vui lòng gọi Văn Phòng Dịch Vụ
CalOptima ở số điện thoại 1-714-246-8500 hoặc số điện thoại miễn phí 1-888-587-8088, từ Thứ Hai
đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 5:30 chiều. Thành viên sử dụng máy TTY/TDD có thể gọi đường dây
TTY/TDD ở số 1-800-735-2929. Chúng tôi có nhân viên nói cùng ngôn ngữ với quý vị.
Quyền Hạn của Thành Viên
Tôi hiểu rằng tôi phải nhận được một bản sao của Giấy Cho Phép này.
Tôi hiểu rằng tôi có thể yêu cầu để được nhận thêm bản sao của Giấy Phép này.
Tôi hiểu rằng tôi có thể từ chối ký Giấy Cho Phép này.
Tôi hiểu rằng tôi có thể hủy bỏ Giấy Cho Phép này bất cứ lúc nào.
Tôi hiểu rằng cả việc điều trị hoặc trả tiền sẽ không lệ thuộc vào việc tôi từ chối hay đồng ý
Giấy Cho Phép này.
Quyền Hủy Bỏ
i hiểu rằng tôi có thể hủy bỏ Giấy Cho Phép này bất cứ lúc nào. Để hủy bỏ Giấy Cho Phép này, tôi
hiểu là tôi phải thực hiện yêu cầu của tôi bằng cách viết giấy và ghi rõ là tôi đang hủy bỏ Giấy Phép
này. Ngoài ra, tôi phải ký tên vào giấy yêu cầu rồi gửi thư, mang hoặc gửi fax đến:
CalOptima
Customer Service Department
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Fax: 1-714-338-3104
Tôi hiểu rằng việc hủy bỏ Giấy Cho Phép này sẽ không ảng hưởng đến việc CalOptima hoặc bất cứ
nhà cung cấp dịch vụ y tế nào sử dụng hoặc tiết lộ tin tức bệnh lý tới mức độ lệ thuộc vào Giấy Cho
Phép này.
Giới Hạn
Tôi hiểu rằng chi tiết sức khỏe cá nhân được sử dụng hoặc tiết lộ do việc tôi ký Giấy Cho Phép này sẽ
không được sử dụng hoặc tiết lộ trừ khi có một Giấy Cho Phép khác do tôi ký hoặc việc sử dụng hoặc
tiết lộ này do luật pháp đòi hỏi hoặc cho phép.
Rev. 04/2014
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Xin vui lòng điền đầy đủ và gửi lại cho CalOptima
Phần A: Chi tiết thành viên
Họ: ____________________________ Tên: __________________________
Số thẻ ID CalOptima (CIN): ___________________ Ngày Sinh:_________________________
Địa chỉ: _____________________________________________________________________
Thành Phố: _________________________________ Số Zip: ________________________________
Số Điện Thoại (Nhà): _________________________ Số Điện Thoại (Di Động): ______________________
Ngôn ngữ chính: _____________________
Phần B: Sự chấp thuận
Xin đánh dấu vào ô trống thích hợp dưới đây để chấp thuận cho CalOptima sử dụng hoặc tiết lộ thông
tin về sức khỏe. CalOptima có thể sử dụng hoặc tiết lộ:
Tất cả các thông tin sức khỏe cá nhân, HOẶC
Giới hạn sự sử dụng hoặc tiết lộ những thông tin sau đây:
Phần C: Những người có thể nhận được chi tiết như đã nêu trong Phần B
Xin viết chữ in tên của những người được phép nhận được chi tiết sức khỏe cá nhân được bảo vệ của
quý vị. Những người được liệt kê dưới đây phải trên 18 tuổi.
Phần D: Mục đích của sự chấp thuận
Sử dụng hoặc tiết lộ những chi tiết, theo sự yêu cầu của tôi, HOẶC
Cho những lý do được nêu sau đây: ____________________________________________________
Phần E: Ngày hết hạn
Sự chấp thuận này sẽ có hiệu lực ngay và sẽ chấm dứt vào ngày:
hoặc 3 năm kể từ ngày được ký tên, tùy theo thời gian nào đến trước. Ngày hoặc sự kiện
Phần F: Chữ ký
Chữ Ký của Thành Viên: _________________________________________ Ngày: ___________________
Chữ Ký của Cha Mẹ hoặc Người Giám Hộ: __________________________ Ngày: ________________
___
Quy định luật pháp khi người đại diện ký Giấy Cho Phép này.
(Nếu người đại diện ký mẫu đơn này thay cho thành viên, quý vị phải đính kèm một bản sao của Giấy Ủy Quyền
Luật Sư cho Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe, giấy của tòa án (thí dụ như giấy chỉ định như người chăm sóc, hoặc
người thi hành hoặc quản lý tài sản của người đã qua đời), giấy chấp thuận chỉ định từ Giám Đốc Trung Tâm
Vùng hoặc người đại diện (dựa theo luật Welfare and Institutions Code Section 4655) hoặc những tài liệu pháp
lý khác ghi rõ sự chấp thuận cho người đại diện có quyền quyết định.)
Tên của người đại diện:
Sự liên hệ với thành viên theo pháp luật:
Chữ ký của người đại diện cá nhân:
Ngày:
Rev. 04/2014