Fillable GENERAL OFICINA DE LA PROCURADURA (Maryland Attorney General)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank GENERAL OFICINA DE LA PROCURADURA (Maryland Attorney General) Form

Use Fill to complete blank online MARYLAND ATTORNEY GENERAL (MD) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

GENERAL OFICINA DE LA PROCURADURA (Maryland Attorney General)

On average this form takes 19 minutes to complete

The GENERAL OFICINA DE LA PROCURADURA (Maryland Attorney General) form is 8 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 15 check-boxes
  • 70 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

U.S.A. forms for Maryland Attorney General

BROWSE MARYLAND ATTORNEY GENERAL (MD) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Estimado Consumidor,
Gracias por comunicarse con la Unidad de Educación y Defensa de la Salud con respecto
a un reclamo en contra de un proveedor o asegurador médico.
Adjunto encontrará un formulario de reclamo y una autorización médica para la divulgación de
información médica o de seguro. Para poder empezar a trabajar en su reclamo, necesitaremos lo
siguiente:
❑ Formulario de reclamos completado;
❑ Copias de facturas y avisos de cobro que haya recibido;
❑ Copias de todos los documentos y declaraciones de seguros relacionados con este
reclamo.
❑ Copias de toda la correspondencia con cualquier compañía, médico, hospital,
aseguradora u otro proveedor involucrado en este reclamo; y
❑ Autorización firmada y fechada para la Divulgación de información médica. (Este
formulario es necesario para permitirnos obtener información relacionada con su
reclamo y divulgarla según corresponda. Por ejemplo, es posible que necesitemos
obtener registros de su proveedor, divulgar registros médicos a la compañía de
seguros o puede que necesitemos remitir su caso a otra agencia.
Si no devuelve el formulario de Autorización Medica firmado, puede resultar en el cierre de su
caso.
Por favor devuelva los materiales mencionados anteriormente por fax al (410) 576-6571,
o por correo electrónico a HEAU@oag.state.md.us
, o por correo postal al:
Office of the Attorney General
Health Education and Advocacy Unit
200 St. Paul Place, 16
th
Floor
Baltimore, MD 21202
_______________________________________________________________________________________________________________
200 Saint Paul Place ♦ Baltimore, Maryland, 21202-2021
Main Office (410) 576-6300 ♦ Main Office Toll Free (888) 743-0023
Consumer Complaints and Inquiries (410) 528-8662 ♦ Health Advocacy Unit/Billing Complaints (410) 528-1840
Health Advocacy Unit Toll Free (877) 261-8807 ♦ Home Builders Division Toll Free (877) 259-4525 ♦ Telephone for Deaf (410) 576-6372
www.marylandattorneygeneral.gov
B
RIAN
E.
F
ROSH
Attorney General
W
ILLIAM
D.
G
RUHN
Chief
Consumer Protection Division
E
LIZABETH
F.
H
ARRIS
Chief Deputy Attorney General
CAROLYN QUATTROCKI
Deputy Attorney General
E
STADO DE
M
ARYLAND
OFICINA DE LA PROCURADURÍA
GENERAL
DIVISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR
W
RITER
’
S
D
IRECT
D
IAL
N
O
.
Una vez que hayamos recibido sus materiales, su caso será asignado a un miembro de
nuestro personal por orden de llegada. Su mediador o defensor público asignado se comunicará
con usted una vez que se asigne su caso.
Por favor revise la información adjunta que explica el proceso de reclamaciones y
nuestros procedimientos. Si tiene alguna pregunta o desea verificar el estado de su reclamo, no
dude en comunicarse con nosotros al (410) 230-1712 o al número gratuito (877) 261-8807.
Nuestra línea directa está abierta de Lunes a Viernes de 9:00 a.m. hasta las 4:30 p.m. Sin
embargo, nuestra línea directa en español está abierta de Lunes a Viernes de 8:30 a.m. a 3:30
p.m.
Gracias,
Unidad de Educación y Defensa de la Salud
¿Qué es la Unidad de Educación y Defensa de la Salud (HEAU)?
La Unidad de Educación y Defensa de la Salud de la División de Protección al
Consumidor de la Oficina de la Procuraduría General es una unidad que maneja las quejas de los
consumidores que involucran una variedad de problemas en el mercado de la salud. Las quejas
típicas incluyen problemas de facturación y reembolso médico, problemas de acceso a registros
médicos, ventas de equipos médicos y emisiones de garantías, y disputas sobre seguros de salud.
La Unidad utiliza el proceso de mediación para intentar resolver estas quejas de los
consumidores. Si presenta una queja que involucra un problema que no podemos resolver,
intentaremos remitir su queja a una agencia más apropiada.
¿Qué es la Mediación?
El proceso de mediación es uno en el que un tercero (mediador) trabaja con las partes en
una disputa para tratar de lograr una resolución cooperativa del problema.
Tres claves para una mediación exitosa son la cooperación, la información y la
comunicación. Para que la mediación funcione, las partes en la disputa deben estar dispuestas a
tratar de resolver el problema. En la mayoría de los casos, encontramos que las empresas y los
consumidores trabajan duro para evitar problemas y resolverlos cuando surjan. Necesitaremos
información tanto de usted como de la empresa involucrada en la queja.
La fuente principal de información de usted será el formulario de queja y los documentos
que proporcione sobre su queja. Podemos llamarlo o escribirle para obtener información
adicional. Es importante que deje claro en su reclamo lo que le gustaría ver como resultado de
presentar su reclamo. También nos pondremos en contacto con las empresas involucradas para
buscar información sobre la disputa y preguntar qué oferta propondrá la empresa para resolver el
problema. Lo que es más importante, intentaremos restablecer las líneas de comunicación entre
usted y la empresa, lo que a menudo conducirá a la resolución del problema.
¿Cuáles son los Límites de la Mediación?
La HEAU puede ayudarlo a presentar su apelación y puede negociar con Maryland
Health Connection en su nombre antes de su audiencia. Desafortunadamente, si su caso pasa a
una audiencia, la HEAU NO PODRA REPRESENTARLO EN LA AUDIENCIA O EN EL
TRIBUNAL O DE OTRA MANERA COMO ABOGADO. Si nuestros esfuerzos de mediación
no tienen éxito, cerraremos su archivo de queja.
¿Es Mi Queja Información Pública?
Estamos obligados a poner a disposición cierta información de su archivo de quejas sobre
pedido. Sin embargo, en la medida en que la divulgación pueda revelar información médica,
psicológica o financiera, esa información no se divulgará.
La Unidad de Educación y Defensa de la Salud Page 1 www.MarylandCares.org 877-261-8807
Nombre: ____________________Inicial de Segundo Nombre: ___ Apellido: ____________________
Fecha de Nacimiento: _______________________ Correo Electrónico:_______________________
Dirección 1:_________________________________________________________________________
Dirección 2: _________________________________________________________________________
Cuidad: __________________________ Estado: ________ Correo Electrónico: _____________
Condado: ___________________
Numero Telefónico del Día: __________________ Numero Alternativo: ______________________
Maryland Health Connection
ID:___________________________________________________________
La Unidad de Educación y Defensa de la Salud Page 2 www.MarylandCares.org 877-261-8807
Otro:
¿RECIBIO USTED UNA NOTIFICACION DE MARYLAND HEALTH CONNECTION?
Si
No
Fecha de Notificación: ________________________________________
¿Cuáles fueron las razones del rechazo?
¿Por qué está en desacuerdo con el rechazo?
INFORMACION ADICIONAL
¿Ha hablado con alguien en Maryland Health Connection o un navegador?
Sí
No
Navegador
_____ Representante de Centro de Llamadas _____ Desconocido
_____
Nombre de
Persona(s):
_____________________________________________________________________
¿Qué le han dicho de su reclamo?
¿Hay información adicional que quisiera agregar?
La Unidad de Educación y Defensa de la Salud Page 3 www.MarylandCares.org 877-261-8807
¿Cómo escucho de nosotros?
¿YA HA PEDIDO UNA APELACION?
Si _____ No_____ Fecha: __________________________________
¿Cómo hizo su apelación? Teléfono _____ Correo Electrónico_____
Por Correo: Maryland Health Connection _____ Oficina de Audiencia Administrativa _____
¿SE SUSCRIBIO A UN PLAN DE SEGURO MEDICO?
Nombre de Plan: _______________________________ Tipo de Plan: _________________________
Numero de Membresía: ____________________________________________________
INFORMACION IMPORTANTE
1. LA HEAU no le puede ayudar sin una Forma de Autorización de Representación firmada. Imprima
el Formulario de Representante Autorizado. Complete las Secciones I, IV y V y todo lo que se
encuentra debajo de la Sección V y envíenos el formulario.
2. Si usted está apelando una determinación de subsidios de costo compartido o Crédito de
Impuesto Anticipado a la Prima necesitaremos sus finanzas para ayudarle. Por favor mande cualquier
información financiera para ayudar con su clamo. Por favor no mande ningún documento original.
3. Si usted está apelando una determinación de subsidios de costo compartido o Crédito de
Impuesto Anticipado a la Prima necesitaremos obtener la información del IRS que uso Maryland
Health Connection para tomar su decisión. Para poder obtener esa información necesitamos su
permiso. Por favor firme la forma de Información de Impuestos y la devuelve. Note: Esta forma no
está finalizada hasta que haya sido aprobada por el IRS. Nosotros le mandaremos la forma cuando
haya sido aprobada.
4. La HEAU le puede ayudar a poner su apelación y puede negociar con Maryland Health Connection
por usted antes de su audiencia. Desafortunadamente, si su caso va a una audiencia, la HEAU no le
puede representarle en la audiencia.
5. Una copia del formulario de Reclamo y cualquier documento que usted nos dé puede ser
mandado al Maryland Health Connection y sus agentes autorizados. Si su reclamo debe ser referido a
otro estado o agencia federal (i.e Administración de Seguros de Maryland, Departamento de Salud)
La Unidad de Educación y Defensa de la Salud Page 4 www.MarylandCares.org 877-261-8807
INTERCAMBIO DE BENEFICIOS DE SALUD DE MARYLAND
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
COMPLETE TODAS LAS SECCIONES, ESCRIBA LA FECHA Y FIRME.
I. Yo,
Nombre en imprenta de
la persona
, por la presente autorizo voluntariamente la divulgación de mi información
personal identificable
provista al Intercambio de Beneficios de Salud de Maryland
(MHBE) en relación con mi solicitud de seguro de salud, créditos fiscales de pago
adelantado, reducciones de costos compartidos u otros beneficios.
II. La información debe ser revelada por
Y debe entregarse a
NOMBRE DE LA INSTALACIÓN
NOMBRE DE LA PERSONA/ORGANIZACIÓN/INSTALACIÓN
DIRECCIÓN DIRECCIÓN
CIUDAD/ESTADO CIUDAD/ESTADO
III. El propósito o la necesidad de esta divulgación es:
Uso personal Abogados Discapacidad Otro (especifique).
Seguro Escuela
IV. La información que se divulgará de mis solicitudes de inscripción: (Marque las casillas apropiadas).
Solo información relacionada con (especifique)
Solo el período de eventos desde hasta
Otro (especifique).
Registro completo
Correspondencia escrita generada por MHBE relacionada con mi solicitud
Si desea que no se divulgue cierta siguiente información confidencial, indique qué información:
________________________________________________________________________________________________________________________
V. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento presentando la revocación por escrito al conservador de registros de MHBE,
excepto que ya se hayan tomado medidas en virtud de esta autorización. Si esta autorización se obtuvo como condición para obtener cobertura de
seguro o una póliza de seguro, otra ley puede otorgar a la aseguradora el derecho de objetar un reclamo conforme a la póliza. Si esta autorización no
se ha revocado, terminará un año después de la fecha de mi firma, a menos que se declare una fecha de vencimiento diferente o un evento de
vencimiento.
(Especifique la fecha nueva).
Entiendo que MHBE no condicionará la elegibilidad para reducciones de ahorro de costos, créditos fiscales para primas adelantadas (APTC) u otros
beneficios si proporciono esta autorización. Esta autorización se extiende solo a los registros generados por MHBE y no incluye los registros creados por
terceros. Es mi responsabilidad solicitar los registros directamente a la parte generadora.
Entiendo que la información divulgada conforme a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y puede no
seguir protegida por la ley de Maryland y la Ley de Privacidad de 1974 [5 USC 552a].
FIRMA DE LA PERSONA O EL REPRESENTANTE AUTORIZADO (Indique la relación con la persona).
FECHA
FIRMA DEL TESTIGO (Si la firma del individuo es la impresión del pulgar o una marca).
FECHA
Esta información se divulgará para los fines indicados anteriormente y no puede ser utilizada ni divulgada otra vez por el destinatario con cualquier otro propósito.
Cualquier persona que a sabiendas y deliberadamente solicite u obtenga un registro sobre una persona de una agencia del estado con falsas pretensiones será
culpable de un delito menor. La siguiente información debe completarse en su totalidad para que MHBE divulgue la información solicitada.
DIRECCIÓN FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa)
CALLE CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL
MHBE - 02.01.01.01 Formulario de autorización de divulgación de información 5-12-2020
NOMBRE (apellido, nombre, inicial del segundo nombre)
Últimos 5 dígitos del número de seguro social del titular de la cuenta O
número de identificación personal (PIN)
de MHBE
Office of the Attorney General
Maryland Health Connection
Health Education and Advocacy Unit
PO Box 857
200 St. Paul Place, 16th Floor
Lanham, MD 20703
Baltimore, MD 21202
✔
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

GENERAL OFICINA DE LA PROCURADURA (Maryland Attorney General)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 14 August 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document