Envoyez les échantillons directement au :
Centre vétérinaire canadien d’urolithiase
Université de Guelph, division des services laboratoires,
95, Stone Road West,
Guelph ON N1H 8J7
Tél. : (519) 823-1268 poste : 57454 Télécopieur : (519) 767-6240 Adresse électronique : cvuc@uoguelph.ca
REMARQUE : Vous êtes responsables des frais d’envoi.
Soumettez les calculs propres et secs, les bouchons urétraux et/ou les cristaux dans un acon en plastique propre.
Clinique Propriétaire
Adresse Ville Adresse
Province Code postal Ville
Vétérinaire Province Code postal
Téléphone Télécopieur Téléphone Télécopieur
Adresse électronique Adresse électronique
INFORMATION SUR L’ANIMAL : VEUILLEZ RÉPONDRE OU COCHER AUX ENDROITS APPROPRIÉS :
Échantillon soumis : calcul bouchon urétral sédiment cristaux Nom de l’animal : _____________________
Source du calcul (cochez toutes celles qui s’appliquent) : bassinet du rein uretère vessie urètre autre _____________
Espèce : canine féline Race : _________________________________ Sexe : mâle femelle stérilisé(e) : oui non
Âge :________mois/ année État physique : mince normal obèse Poids : ______ kg
Environnement de l’animal : extérieur intérieur les deux
Le propriétaire a-t-il déménagé ou a-t-il mis l’animal en pension au cours des 3 derniers mois? oui non
Durée du problème : ________semaine / mois Nombre D’AUTRES d’animaux sur les lieux : chats ____ chiens ____ autres : ____
LISTE DE PROBLÈMES CLINIQUES :
1. 2.
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERTINENTS
Avez-vous obtenu un échantillon d’urine? oui non Si oui : a.m. ou p.m.
Nombre d’heures approximatif depuis le dernier repas :
0 -2 2 -6 6 -10 10-14 + de 14
L’urine a-t-elle été obtenue : naturellement par cathéter par cystocentèse
Y avait-il des cristaux? oui non
Précisez quel genre : struvite oxalate de calcium phosphate urate
autre ________________________________________
L’urine contenait-elle :
des globules blancs des globules rouges des bactéries
Quel était le pH urinaire? ______________
Quelle était la densité urinaire? __________
Avez-vous fait une culture d’urine? oui non
Si oui, était-elle stérile? oui non isolats ______________
Avez-vous donné des antibiotiques à l’animal? oui non
Avez-vous prélevé du sang? oui non Si oui, y avait-il hypercalcémie? oui non
NOURRITURE
SÈCHE EN CONSERVE
Quelle était la nourriture de l’animal avant le diagnostic d’urolithiase? ______________________ ______________________
L’animal mangeait cette nourriture depuis combien de temps? ____________ mois/année ____________ mois/année
Quantité servie : ___________ % ___________ %
L’animal était-il nourri: à volonté aux repas à volonté aux repas
Dans le cas de repas, # de repas : _________
L’animal consommait-il : des gâteries? oui non des restes de table? oui non
Au moment du diagnostic d’uroilthiase, l’animal recevait-il : des stéroïdes de la vitamine C
Genre de litière de chat : agglomérante argile journaux recyclés NoSorb autre
L’animal utilisait ce type de litière depuis combien de temps? < 3 mois > 3 mois
Le chat urine-t-il également à l’extérieur? oui non Si oui, pendant l’été le printemps l’automne l’hiver
CENTRE VÉTÉRINAIRE CANADIEN D’UROLITHIASE
Formulaire de soumission de calculs
L’analyse de calcul d’une valeur de
50 $ est une gracieuseté de Royal Canin.
POUR USAGE INTERNE SEULEMENT
No de lab LSD_________________
Resoumission? Oui
No précédent___________________
Nous vous remercions d’avoir rempli ce questionnaire. Les renseignements que vous nous avez fournis seront utilisés dans le cadre de nos recherches sur la prévention des calculs urinaires.
Langue de préférence pour la correspondance : français anglais
mars 2015
POUR ANTÉCÉDENTS DE CALCULS
URINAIRES SEULEMENT :
Antécédents de calculs urinaires :
oui non indéterminé
Si oui, date de détection du problème ____________
Composition des calculs : struvite oxalate de
phosphate urate autre ____________
Source (cochez toutes celles qui s’appliquent)
bassinet du rein uretère vessie urètre
autre________________________________
Date à laquelle le(s) calcul(s) précédent(s) a/ont
été enlevé(s) ou évacué(s) : __________________
calcium
