Fillable Formulir 196423931613019667 - PENSIUN LANJUTAN

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Formulir 196423931613019667 - PENSIUN LANJUTAN Form

Use Fill to complete blank online OTHERS pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Formulir 196423931613019667 - PENSIUN LANJUTAN

On average this form takes 10 minutes to complete

The Formulir 196423931613019667 - PENSIUN LANJUTAN form is 3 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 0 check-boxes
  • 40 other fields

Country of origin: OTHERS
File type: PDF

BROWSE OTHERS FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Pensiun Lanjutan (SP3L)
Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP);
Fotokopi SK Pensiun;
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri (SPTB) yang disahkan oleh Lurah / Kepala Desa;
Fotokopi identitas diri (KTP / SIM) pemohon;
Pas foto pemohon 3 x 4, sebanyak 3 (tiga) lembar;
Fotokopi buku rekening pemohon untuk.
Catatan :
Surat Keterangan Kematian / Cerai dari suami terakhir, yang disahkan oleh Lurah / Kepala Desa
(khusus untuk Pensiun janda yang di stop karena menikah kembali)
PT Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN DAN PENDAFTARAN TPB
A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK T P BJKM
B. PEMOHON/PESERTA
Nama
Lahir
Nip/Nik/Nrp/Npv
Alamat
Kelurahan/Desa
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Tanggal
Bulan
Tahun
Notas
L/P *)
Nomor Telepon /HP
No. KTP
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN
Nama
Lahir
Nip/Nik/Nrp/Npv
Tanggal
Bulan
Tahun
L/P *)
Tanggal Kejadian Tanggal
Bulan
Tahun
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor POS
BANK / GIRO
Jenis Pembayaran SPP Tunai
Transfer BANK
Cek POS
No. Rekening
:
:
E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB)
Sehubungan dengan Klaim JKK/JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB)
PT Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar : Rp. ___________________________.
Khusus pembayaran JKK / JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB
yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen.
F. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) :
NIP (Suami/istri) : :
N P W P :
KHUSUS UNTUK PENSIUN :
G. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya
nomor : ................................................................ di PT. BANK/GIRO : ........................................................ Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO).
Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar,saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT.TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
......................................................................,20
PEMOHON
( ................................................................................. )
Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri
*) Coret Yang Tidak Perlu
Tidak Bersedia
PT TASPEN (PERSERO)
Jl. Letjen Suprapto No. 45 - Cempaka Putih Jakarta 10520
Telepon : (021) - 424 1808
SPTB
SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI
DAFTAR KELUARGA DLL.
No.
1
2
3
4
Nama Lengkap Tgl. Lahir Hub. Keluarga Keterangan
.................................................................. 20 .........
Yang Menerangkan :
(Tanda tangan atau cap tiga jari tengah
tangan kiri)
( ......................................................... )
Keterangan jumlah keluarga ybs. tersebut
diatas adalah benar dan kami ber-
tanggung jawab tentang kebenarannya.
Cap Lurah / Kepala Desa
( ......................................................... )
Cap Lurah /Kepala Desa
Saksi I
N a m a :
Alamat :
Td. tangan :
Saksi II
N a m a :
Alamat :
Td. tangan :
LAMPIRAN SPTB :
1. Bagi Penerima Pensiun Yatim / Piatu yang diwalikan dan usianya diatas 21 tahun harus melampirkan Surat
Keterangan Masih Sekolah Tahun Ajaran Baru dan melampirkan Surat Keterangan belum bekerja dan belum
pernah menikah dari Kepala Desa/Lurah,
2. Bagi Penerima Pensiun Janda/Duda harus melampirkan Surat Keterangan Kejandaan/Duda yang disahkan
serendah-rendahnya oleh Kepala Desa/Lurah,
3. Bagi Penerima Tunjangan Veteran, harus melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (H3) yang diketahui
oleh Kaminvet setempat
4. Foto copy struk
gaji terakhir dan Karip.
Pas photo ybs.
Uk. 4 x 6 cm
(Terkena Cap Lurah)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Penerima Pensiun : ......................................................................... (jd.alm) ..................................
2. Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................... janda/duda/yatim piatu alm. .....................
3. NOPEN : ........................................................................................................................
4. Penerbit Skep : ........................................................................................................................
5. Nomor Skep & Tgl. Skep : ........................................................................................................................
6. Tanggal mulai pensiun : ........................................................................................................................
7. Pensiun Pokok : ........................................................................................................................
8. Alamat Rumah Terakhir : ........................................................................................................................
9. Kantor Bayar : ........................................................................................................................
........................................................................................................................ : gninekeR romoN .01
.......................................................................
................................................. : NEPON pakgnaR nuisneP .11
........................................................................................................................ : PIN-SNP .21
Keluarga yang masih dalam tanggungan :
SURAT KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA, DENGAN PENUH KESADARAN DAN APABILA SAYA MEMBERIKAN
KETERANGAN YANG TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU.
Faksmili: (021) - 420 3809
www.taspen.co.id
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Formulir 196423931613019667 - PENSIUN LANJUTAN

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 28 June 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document