Fillable Formulario de solicitud de inscripcin en Johns Hopkins (John Hopkins Medicine Medicare Plan)

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Formulario de solicitud de inscripcin en Johns Hopkins (John Hopkins Medicine Medicare Plan)

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OMB No. 0938-1378
Expires:7/31/2023
Formulario de solicitud de inscripción en Johns Hopkins
Advantage MD (HMO y PPO) 2021
¿Quién puede usar este formulario?
Las personas con Medicare que desean aliarse a
Medicare Advantage Plan o al Plan de medicamentos
recetados de Medicare
Para aliarse a un plan, usted debe:
• Ser ciudadano de los Estados Unidos o residir
legalmente en los EE. UU.
• Vivir en el área de servicio del plan
Importante: Para aliarse a Medicare Advantage
Plan, también debe tener ambos:
• Parte A de Medicare (cobertura hospitalaria)
• Parte B de Medicare (cobertura médica)
¿Cuándo uso este formulario?
Puede aliarse a un plan:
• Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de
cada año (para cobertura a partir del 1 de enero)
• Dentro de los 3 meses de haber obtenido
Medicare por primera vez
• En determinadas situaciones en las que se le
permite unirse o cambiar de planes
Visite Medicare.gov para obtener más información
sobre cuándo puede aliarse a un plan.
¿Qué necesito para completar este
formulario?
• Su número de Medicare (el número que aparece
en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare)
• Su dirección permanente y número de teléfono
Nota: en la Sección 1 debe completar todos los
puntos. Los puntos de la Sección 2 son opcionales.
No se le puede negar la cobertura si no los completa.
Recordatorios:
• Si desea unirse a un plan durante la inscripción
abierta de otoño (15 de octubre al 7 de
diciembre), el plan debe recibir su formulario
completo antes del 7 de diciembre.
• Su plan le enviará una factura por la prima del
plan. Puede optar por inscribirse para que los
pagos de sus primas se deduzcan de su cuenta
bancaria o de su benecio mensual del Seguro
Social (o Junta de Retiro Ferroviario).
¿Qué sucede después?
Envíe su formulario completo y rmado a:
Johns Hopkins Advantage MD
P.O. Box 3538
Scranton, PA 18505
Fax: 1-855-825-7723
Una vez que procese su solicitud de aliación, se
comunicarán con usted.
¿Cómo obtengo ayuda con este formulario?
Comuníquese con Johns Hopkins Advantage
MD llamando al 1-888-403-7662. Los usuarios
de TTY deben llamar al 711.
O bien, llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar
al 1-877-486-2048 durante las 24 horas del día/7 días
de la semana.
En español: Llame a Johns Hopkins Advantage MD
al 1-888-403-7662/TTY 711 o a Medicare gratis al
1-800-633-4227 y oprima el 2 para asistencia en
español y un representante estará disponible para
asistirle 24 horas del día, los 7 días de la semana.
En conformidad con la Ley de la Reducción de Trámites (Paperwork Reduction Act, PRA) de 1995, no es requerido que
ninguna persona responda a una recopilación de información a menos que indique un número de control válido de la
Oficina de Gerencia y Presupuesto (Oce of Management and Budget, OMB). El número de control válido de la OMB
para tal recopilación de información es 0938-NEW. El tiempo necesario para completar esta información se estima en
un promedio de 20 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar los recursos de datos
existentes, recopilar los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de la información. Si tiene algún comentario
sobre la precisión de la(s) estimación(es) de tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500
Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Ocer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
IMPORTANTE No envíe este formulario ni ningún artículo con su información personal (como reclamaciones, pagos,
registros médicos, etc.) a la PRA Reports Clearance Oce. Se destruirá cualquier artículo que recibamos que no se
refiera a cómo mejorar este formulario o su carga de recopilación (descrito en OMB 0938-1378). No se conservará,
revisará ni remitirá al plan. Consulte “¿Qué sucede después?” en esta página para enviarle su formulario completo al plan.
Blanco – Copia de inscripción Rosa – Copia del cliente
Y024_202App0820_M Approved
2
Seleccione el plan al que desea aliarse:
Sección 1: todos los campos de esta página son obligatorios
(a menos que estén marcados como opcionales)
Planes HMO Prima del Plan
Prima del Plan + Beneficio
suplementario opcional
*
Johns Hopkins Advantage MD (HMO)
(Ciudad de Baltimore City únicamente)
$20 al mes $50 al mes
Incluye acondicionamiento físico
yodontología integral
Johns Hopkins Advantage MD (HMO)
(Disponibles en nuestra área de servicios)
$40 al mes $70 al mes
Incluye acondicionamiento físico
yodontología integral
Planes PPO Prima del Plan
Prima del Plan + Beneficio
suplementario opcional
*
Johns Hopkins Advantage MD (PPO)
(No está disponible en el Condado de
Montgomery)
$91 al mes $121 al mes
Incluye acondicionamiento físico
yodontología integral
Johns Hopkins Advantage MD Plus (PPO)
(No está disponible en el Condado de
Montgomery)
$121 al mes
Incluye el beneficio de
acondicionamiento físico
sin costo adicional
$149 al mes
Incluye odontología integral (el
acondicionamiento físico se encuentra
incluido en la prima del plan)
Advantage MD Premier (PPO)
(Condado de Montgomery únicamente)
$351 al mes
Incluye acondicionamiento físico y odontología integral sin costo adicional
* Por favor vea el Resumen de beneficios para obtener más información sobre los Beneficios suplementarios opcionales.
Nombre: Apellido:
Inicial del 2do nombre [opcional]:
Fecha de nacimiento:
(MM/DD/AAAA)
(
__/__/____
)
Sexo:
Masculino Femenino
Número de teléfono:
Teléfono de la casa
Teléfono celular ( )
Número de teléfono alterno [opcional]:
Teléfono celular ( )
Correo electrónico [opcional]:
Dirección de la residencia permanente (no ingrese un apartado postal):
Ciudad: [Condado opcional]: Estado: Código postal:
Dirección postal, si es diferente a su dirección permanente (se permite el apartado postal):
Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal:
Su información de Medicare:
Número de Medicare:
____-___-____
Por favor, lea y responda estas preguntas importantes:
¿Optaría por tener otra cobertura de medicamentos recetados además de la de Advantage MD
(como VA, TRICARE)? Sí No
Nombre de la otra cobertura: Número de miembro para
esta cobertura:
Número de grupo para
esta cobertura:
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Expires:7/31/2023
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IMPORTANTE: Lea y firme a continuación:
• Debo mantener tanto la Cobertura hospitalaria (Parte A) como la Cobertura médica (Parte B) para
permanecer en Advantage MD.
• Al unirme a este Medicare Advantage Plan o al Plan de medicamentos recetados de Medicare, reconozco
que Advantage MD compartirá mi información con Medicare, quien puede usarla para rastrear mi
inscripción, realizar pagos y para otros fines permitidos por la ley federal que autoriza la recopilación de
esta información (consulte la Declaración de la Ley de Privacidad en la página 4).
• Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la
inscripción en el plan.
• La información de este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo
que si suministro información falsa intencionalmente en este formulario, mi inscripción en el plan será
cancelada.
• Comprendo que las personas con Medicare usualmente no tienen cobertura de Medicare fuera del país,
a excepción de una cobertura limitada cerca de la frontera de Estados Unidos.
• Comprendo que cuando comience mi cobertura de Advantage MD, debo obtener todos mis beneficios
médicos y de medicamentos recetados a través de Advantage MD. Estarán cubiertos los beneficios y
servicios proporcionados por Advantage MD y aquellos contenidos en mi documento de “Evidencia de
cobertura” de Advantage MD (también conocido como contrato del miembro o acuerdo de suscriptor).
Ni Medicare ni Advantage MD pagarán por los beneficios o servicios que no estén cubiertos.
• Comprendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para representarme) en este
formulario implica que he leído y que entiendo el contenido de este. Si es firmado por un representante
autorizado (como se describe arriba), esta firma certifica lo siguiente:
1) Que esta persona está autorizada por las leyes estatales para llenar esta desafiliación, y
2) Que los documentos que respaldan esta autoridad están disponibles a solicitud de Medicare.
Firma: Fecha de hoy:
Si usted es el representante autorizado, firme arriba y complete estos campos:
Nombre: Dirección:
Número de teléfono: Relación con el afiliado:
Sección 2: todos los campos de esta página son opcionales
Responder estas preguntas es su elección. No se le puede negar la cobertura si no los completa.
Seleccione una si desea que le enviemos información en un idioma que no sea inglés.
Español
Seleccione una si desea que le enviemos información en un formato accesible.
Braille Letra grande CD de audio
Comuníquese con Advantage MD llamando al 1-888-403-7662 si necesita información en un formato
accesible que no sea lo mencionado anteriormente. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. los 7 días de
la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, deberá
dejar un mensaje los fines de semana y los feriados. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.
¿Usted trabaja? Sí No ¿Su cónyuge trabaja? Sí No
Nombre su médico de cuidados primarios (PCP), clínica o centro de salud:
OMB No. 0938-1378
E
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Pago de las primas de su plan
Puede pagar la prima mensual de su plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que se le haya
aplicado o pueda aplicarse) por correo o transferencia electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer,
EFT) mensualmente. También puede optar por pagar su prima mediante deducción automática
de su beneficio del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios
(Railroad Retirement Board, RRB) cada mes.
Si tiene que pagar un Monto de ajuste mensual relacionada con los ingresos de la Parte D
(Parte D-IRMAA), debe pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Por
lo general, el monto se deduce de su beneficio del Seguro Social o puede recibir una factura de Medicare
(o dela RRB). NO le pague a Johns Hopkins Advantage MD la Parte D-IRMAA.
Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda Adicional para pagar
los costos de sus medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar hasta el 75% o
más de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos recetados, los
deducibles anuales y el coaseguro. Además, aquellos que califiquen no estarán sujetos a un periodo de
transición de cobertura o multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros
yni siquiera lo saben.
Si reúne las condiciones para recibir Ayuda Adicional para pagar los costos de su cobertura de medicamentos
con prescripción médica de Medicare, Medicare cubrirá la totalidad de la prima de su plan o parte de ella. Si
Medicare paga únicamente una porción de esta prima, le facturaremos el monto no cubierto por Medicare.
Para más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame
al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También
puede solicitar Ayuda Adicional en línea a través del sitio web www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
Si es residente de Maryland, también puede reunir las condiciones para el programa de Asistencia
de Medicamentos Recetados para Personas de Edad Avanzada (Senior Prescription Drug
Assistance Program, SPDAP). Para obtener más información, llame al 1-800-551-5995 (TTY 1-800-877-5156)
de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Visítelos en línea en http://marylandspdap.com/.
Por favor, seleccione una opción de pago de prima. Si no selecciona una opción de pago,
recibirá una factura mensual.
Transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta bancaria mensualmente.
• El proceso de inscripción para EFT por lo general toma de 4 a 5 semanas. Mientras espera por la
EFT, recibirá estados de cuenta mensuales. Debe pagar su prima directamente a Johns Hopkins
Advantage MD en P.O. Box 419169, Boston, MA 02241-9169.
Adjunte un cheque ANULADO o proporcione lo siguiente:
Nombre del titular de la cuenta
Número de enrutamiento Número de cuenta bancaria
Tipo de cuenta:
Cuenta corriente
Caja de ahorros
Continúa en la página siguiente...
DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) recopilan
información de los planes de Medicare para realizar un seguimiento de la afiliación de los beneficiarios en Medicare
Advantage (MA) o Planes de medicamentos recetados (Prescription Drug Plans, PDP), mejorar la atención y para el
pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 y 1860D-1 de la Ley del Seguro Social y 42 CFR §§ 422.50,
422.60, 423.30 y 423.32 autorizan la recopilación de esta información. Los CMS puede usar, divulgar e intercambiar
datos de afiliación de beneficiarios de Medicare como se especifica en el Aviso del Sistema de Registros (System of
Records Notice, SORN) “Medicamentos recetados de Medicare Advantage (MARx)”, Sistema No. 09-70-0588. Su
respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan.
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Deducción automática del cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la
Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (RRB).
Recibo beneficios mensuales de: Seguro Social RRB
La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos meses o más para comenzar a partir de que el
Seguro Social o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o RRB acepta
susolicitud deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios de Seguro Social
o RRB incluirá todas las primas vencidas desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta
el punto en que comienza la retención. Si el Seguro Social o RRB no aprueba su solicitud de deducción
automática, le enviaremos una factura impresa de sus primas mensuales.
Obtener una factura mensual.
Los pagos vencen el primer día de cada mes. Haga su cheque, cheque de caja o giro bancario pagadero a
Johns Hopkins Advantage MD y envíelo por correo directamente a Johns Hopkins Advantage MD,
P.O. Box 419169, Boston, MA 02241-9169.
Declaración de elegibilidad para un período de inscripción
Por lo general, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage solo durante el
período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones
que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este período.
Lea los siguientes enunciados cuidadosamente y marque la casilla si el enunciado aplica a su situación.
Almarcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible
paraun período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, es posible
que se cancele su inscripción.
Soy nuevo en Medicare.
Estoy inscrito en un plan de Medicare Advantage y deseo hacer un cambio durante el período de
inscripción abierta de Medicare Advantage (MA OEP).
Me mudé recientemente fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan
es una nueva opción para mí. Me mudé el (ingrese la fecha)
Me liberaron recientemente de prisión. Me liberaron el (ingrese la fecha)
Regresé recientemente a Estados Unidos luego de haber vivido de manera permanente fuera de este país.
Regresé a Estados Unidos el (ingrese la fecha)
Obtuve recientemente el estado de presencia legal en Estados Unidos. Obtuve este estado el
(ingrese la fecha)
Recientemente tuve un cambio en mi cobertura Medicaid (recientemente obtuve Medicaid, tuve un
cambio en el nivel de asistencia de Medicaid o perdí la cobertura Medicaid) el (ingrese la fecha)
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Cont. Declaración de elegibilidad para un período
de inscripción
Recientemente tuve un cambio en la Ayuda Adicional que recibo para pagar la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare (recientemente obtuve Ayuda Adicional, tuve un cambio en el nivel
de Ayuda Adicional o perdí la Ayuda Adicional) el (ingrese la fecha)
Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) o recibo Ayuda
Adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no he tenido un cambio.
Me mudaré a un centro de cuidados a largo plazo, vivo en él o me retiré recientemente de uno
(porejemplo, un centro de enfermería o un centro de cuidados prolongados). Me mudé/mudaré a/del
centro el (ingrese la fecha)
Recientemente dejé un Programa de Cuidados Integrales para Personas de Avanzada Edad (PACE) el
(ingrese la fecha)
Perdí recientemente de manera involuntaria mi cobertura acreditable de medicamentos recetados
(cobertura tan buena como Medicare) Perdí mi cobertura de medicamentos el (ingrese la fecha)
Dejo de tener la cobertura del empleador o sindicato el (ingrese la fecha)
Pertenezco a un Programa de asistencia farmacéutica provisto por mi estado.
Mi plan finaliza su contrato con Medicare o Medicare finaliza su contrato con mi plan.
Estuve inscrito en un plan proporcionado por Medicare (o por mi estado) y deseo elegir otro plan.
Miinscripción en dicho plan comenzó el (ingrese la fecha)
Estaba inscrito en un Plan para Necesidades Especiales (SNP) pero ya no cumplo con las condiciones
de necesidades especiales necesarias para pertenecer a ese plan. Se canceló mi inscripción en el SNP
el(ingrese la fecha)
Me vi afectado por una emergencia climática o un desastre grave (declarado por la Agencia Federal para el
Manejo de Emergencias [Federal Emergency Management Agency, FEMA]). Uno de los otros enunciados
se aplicaba a mi caso, pero no pude inscribirme debido al desastre natural.
Si ninguno de estos enunciados se aplica a su caso o si no está seguro, comuníquese con Johns Hopkins
Advantage MD llamando al número 1-888-403-7662. (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para
verificar si son elegibles para la inscripción. Los horarios de atención son de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días
dela semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo. De 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes entre el
1deabril y el 30 de septiembre. Deberá dejar un mensaje los fines de semana y feriados.
Johns Hopkins Advantage MD es un plan Medicare Advantage con un contrato de Medicare que ofrece
productos HMO y PPO. La inscripción en Johns Hopkins Advantage MD HMO o PPO depende de la
renovación del contrato.
Solo para uso del agente:
Nombre del agente (si asistió en la afiliación):
Código del agente:
Nombre FMO:
Fecha de entrada en vigencia de la cobertura:
ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No es elegible:
Fecha:
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