Agencia Federal de Pequeños Negocios
Formulario de información
sobre asesoramiento
FORMULARIO EN BLANCO
Número de aprobación de la OMB: 3245-0324
Fecha de vencimiento: 31/10/2020
Código de ubicación:
Iniciales de quien ingresó los datos:
1. Nombre de la oficina que presta el servicio ____________________________ 1a. Tipo de cliente: Personal En línea Telefónico
2. Ciudad/estado de la oficina
PARTE I: Solicitud del cliente para recibir asesoramiento
3. Nombre del cliente (nombre de quien completa el formulario/representante de la empresa)
(Apellido, primer y segundo nombre)
5. Teléfono 6. Fax
Principal Secundario
7. Dirección postal/apartado de correo (consigne la dirección de la
empresa si actualmente está operando)
11. Solicito el servicio de asesoramiento empresarial de la Agencia Federal de Pequeños Negocios (SBA, por sus siglas en inglés) o de un recurso asociado de la SBA. Acepto cooperar en caso de ser
seleccionado para participar en encuestas diseñadas para evaluar los servicios de la SBA. Autorizo a la SBA o a su agente a usar mi nombre y dirección para las encuestas de la SBA y los envíos de
información sobre los productos y servicios de la SBA (Sí No ). Entiendo que cualquier información proporcionada se mantendrá en estricta confidencialidad. (La SBA no proporcionará su
información personal a entidades comerciales). Autorizo a la SBA a proporcionar la información pertinente al asesor/los asesores de gestión asignados. Además, entiendo que el asesor/los asesores aceptan
abstenerse de realizar lo siguiente: 1) recomendar bienes o servicios de fuentes en las que tengan interés; y 2) aceptar honorarios o comisiones que surjan de esta relación de asesoramiento. A cambio del
asesoramiento administrativo o técnico, renuncio a todas las reclamaciones contra el personal de la SBA y de sus Recursos Asociados y organizaciones anfitrionas que se deriven de esta asistencia.
Uso de la información: la información en este formulario debe ser proporcionada por personas físicas y jurídicas que buscan servicios de asistencia técnica de la Agencia Federal de Pequeños
Negocios (SBA) o de un Recurso Asociado de la SBA. La información se recoge para ayudar a la SBA a mejorar de forma continua los programas de asesoramiento empresarial, para garantizar la
supervisión y gestión eficaces de los programas y subvenciones de desarrollo empresarial, y para cumplir los requisitos de presentación de informes del Congreso y del Poder Ejecutivo. El formulario se
debe presentar en el lugar del servicio al asesor que lo proporciona. Los Recursos Asociados presentarán la información a la SBA de acuerdo con los términos de su aviso de adjudicación.
12. Fecha y hora preferidas para la cita
Fecha: Hora:
13. Firma del cliente Fecha:
PARTE II: Admisión de clientes (para ser completado por todos los clientes)
14. Raza (marque una o más)
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
Hispano o latino
Ni hispano ni latino
Masculino
Femenino
persona con
discapacidad?
Sí No
No es militar, ni pertenece a la
Reserva o a la Guardia
Veterano discapacitado
En servicio activo
Miembro de la Guardia Nacional
Cónyuge de un militar
19. ¿Quién hizo la remisión? (Marque todas las opciones que corresponda)
Oficina de distrito de la SBA
Prestamista
Propietario de la empresa
Sitio oficial de la SBA
SCORE
WBC
VBOC
Institución educativa
Oficial de desarrollo económico local
Cámara de Comercio
Boca en boca
Televisión/radio
Internet (indique el sitio web)
USEAC
Programa Boots to Business
20a. ¿Actualmente tiene un negocio? Sí No (si la respuesta es negativa, pase al punto 30) 20b. Si la respuesta es afirmativa, ¿exporta en la
actualidad? Sí No
Si la respuesta a la pregunta 20b es afirmativa, pase al Apéndice A en la página 3 para indicar los mercados a los que su empresa exporta en la actualidad (marque todos los que correspondan).
22. Tipo de empresa (escoja la categoría principal)
Servicios profesionales, científicos y técnicos
Administración de empresas y sociedades
Agricultura, silvicultura, pesca y caza
Administrativo y apoyo
Servicios de gestión de desechos y remediación
Otros servicios (excepto la administración pública)
Servicios públicos
Información
Construcción
Finanzas y seguros
Comercio mayorista
Administración pública
Bienes raíces, alquiler y arrendamiento
Atención médica y asistencia social
Servicios de alojamiento y comida
Artes, entretenimiento y recreación
Transporte y almacenamiento
23. Propiedad del negocio: ¿Qué porcentaje de
su negocio pertenece a hombres o a mujeres?
% hombres % mujeres
24. ¿Fecha de inicio de las
operaciones?
(MM/AAAA)
en línea?
Sí No
26a. ¿Es un negocio manejado desde el hogar? Sí No
26b. ¿Está certificado para el Programa 8(a)? Sí No
27a. Cantidad total de empleados
(tiempo completo y medio tiempo)
27b. Del total de empleados, ¿cuántos se
dedican a las exportaciones de su negocio?
(tiempo completo y medio tiempo)
28a. Para su año comercial completo más reciente, consigne la
siguiente información: Ingresos brutos/ventas $
+Ganancias/-Pérdidas $
28b. Monto de sus ingresos brutos/ventas relacionadas
con las exportaciones $
29. ¿Qué tipo de entidad legal es su empresa?
Empresa unipersonal Sociedad anónima SRL
Sociedad anónima tipo S Sociedad colectiva
Otra (especifique)
30. ¿Cuál es la naturaleza del asesoramiento que está buscando? (Escoja la categoría principal)
Asistencia para iniciar operaciones (¿Cómo
empezar una pequeña empresa?)
Plan de negocios
Financiación/capital (por ejemplo, cómo solicitar
un préstamo, cómo generar el capital social)
Cómo administrar una empresa
Recursos humanos/gestión de empleados
Relaciones con los clientes
Contabilidad/presupuesto
Gestión del flujo de efectivo
Planificación impositiva
Marketing/ventas (promoción,
investigación de mercado, precios, etc.)
Contratación pública (incluso
certificaciones)
Franquicias
Empresa de compra-venta
Tecnología/computadoras
Comercio electrónico (uso de Internet para
hacer negocios)
Cuestiones jurídicas (por ejemplo, ¿debo
constituir formalmente la empresa?)
Describa la asistencia específica solicitada en el espacio proporcionado.
Formulario 641 de la SBA (24/10/2017)