Agencia Federal de Pequeños Negocios
Formulario de información
sobre asesoramiento
FORMULARIO EN BLANCO
Número de aprobación de la OMB: 3245-0324
Fecha de vencimiento: 31/10/2020
mero de cliente:
Código de ubicación:
Iniciales de quien ingresó los datos:
1. Nombre de la oficina que presta el servicio ____________________________ 1a. Tipo de cliente: Personal En línea Telefónico
2. Ciudad/estado de la oficina
PARTE I: Solicitud del cliente para recibir asesoramiento
3. Nombre del cliente (nombre de quien completa el formulario/representante de la empresa)
(Apellido, primer y segundo nombre)
4. Correo electrónico
5. Teléfono 6. Fax
Principal Secundario
7. Dirección postal/apartado de correo (consigne la dirección de la
empresa si actualmente está operando)
8. Ciudad
9. Estado
+4
11. Solicito el servicio de asesoramiento empresarial de la Agencia Federal de Pequeños Negocios (SBA, por sus siglas en inglés) o de un recurso asociado de la SBA. Acepto cooperar en caso de ser
seleccionado para participar en encuestas diseñadas para evaluar los servicios de la SBA. Autorizo a la SBA o a su agente a usar mi nombre y dirección para las encuestas de la SBA y los envíos de
información sobre los productos y servicios de la SBA (Sí No ). Entiendo que cualquier información proporcionada se mantendrá en estricta confidencialidad. (La SBA no proporcionará su
información personal a entidades comerciales). Autorizo a la SBA a proporcionar la información pertinente al asesor/los asesores de gestión asignados. Además, entiendo que el asesor/los asesores aceptan
abstenerse de realizar lo siguiente: 1) recomendar bienes o servicios de fuentes en las que tengan interés; y 2) aceptar honorarios o comisiones que surjan de esta relación de asesoramiento. A cambio del
asesoramiento administrativo ocnico, renuncio a todas las reclamaciones contra el personal de la SBA y de sus Recursos Asociados y organizaciones anfitrionas que se deriven de esta asistencia.
Uso de la informacn: la información en este formulario debe ser proporcionada por personas físicas y jurídicas que buscan servicios de asistencia técnica de la Agencia Federal de Pequeños
Negocios (SBA) o de un Recurso Asociado de la SBA. La información se recoge para ayudar a la SBA a mejorar de forma continua los programas de asesoramiento empresarial, para garantizar la
supervisión y gestión eficaces de los programas y subvenciones de desarrollo empresarial, y para cumplir los requisitos de presentación de informes del Congreso y del Poder Ejecutivo. El formulario se
debe presentar en el lugar del servicio al asesor que lo proporciona. Los Recursos Asociados presentarán la información a la SBA de acuerdo con los términos de su aviso de adjudicación.
12. Fecha y hora preferidas para la cita
Fecha: Hora:
13. Firma del cliente Fecha:
PARTE II: Admisión de clientes (para ser completado por todos los clientes)
14. Raza (marque una o más)
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
Blanco
15. Etnia
Hispano o latino
Ni hispano ni latino
16. Género
Masculino
Femenino
17. ¿Se considera una
persona con
discapacidad?
No
18. Estado de veterano
No es militar, ni pertenece a la
Reserva o a la Guardia
Nacional
Veterano
Veterano discapacitado
durante el servicio
Miembro de la Reserva
En servicio activo
Miembro de la Guardia Nacional
Cónyuge de un militar
19. ¿Quién hizo la remisión? (Marque todas las opciones que corresponda)
Oficina de distrito de la SBA
Prestamista
Propietario de la empresa
Sitio oficial de la SBA
SBDC
SCORE
WBC
VBOC
Otro cliente
Institución educativa
Oficial de desarrollo económico local
mara de Comercio
Revista/periódico
Boca en boca
Televisión/radio
Internet (indique el sitio web)
Otro (especifique)
USEAC
Programa Boots to Business
20a. ¿Actualmente tiene un negocio? No (si la respuesta es negativa, pase al punto 30) 20b. Si la respuesta es afirmativa, ¿exporta en la
actualidad? No
Si la respuesta a la pregunta 20b es afirmativa, pase al Apéndice A en la página 3 para indicar los mercados a los que su empresa exporta en la actualidad (marque todos los que correspondan).
21. Nombre de la empresa
22. Tipo de empresa (escoja la categoría principal)
Servicios profesionales, científicos y técnicos
Administración de empresas y sociedades
Agricultura, silvicultura, pesca y caza
Administrativo y apoyo
Servicios de gestión de desechos y remediación
Otros servicios (excepto la administración pública)
Minería
Serviciosblicos
Información
Construcción
Comercio minorista
Manufactura
Finanzas y seguros
Comercio mayorista
Administración pública
Servicios educativos
Bienes raíces, alquiler y arrendamiento
Atención médica y asistencia social
Servicios de alojamiento y comida
Artes, entretenimiento y recreación
Transporte y almacenamiento
23. Propiedad del negocio: ¿Q porcentaje de
su negocio pertenece a hombres o a mujeres?
% hombres % mujeres
24. ¿Fecha de inicio de las
operaciones?
(MM/AAAA)
25. ¿Realiza negocios
en línea?
No
26a. ¿Es un negocio manejado desde el hogar? No
26b. ¿Está certificado para el Programa 8(a)? No
27a. Cantidad total de empleados
(tiempo completo y medio tiempo)
27b. Del total de empleados, ¿cuántos se
dedican a las exportaciones de su negocio?
(tiempo completo y medio tiempo)
28a. Para su año comercial completo más reciente, consigne la
siguiente información: Ingresos brutos/ventas $
+Ganancias/-Pérdidas $
28b. Monto de sus ingresos brutos/ventas relacionadas
con las exportaciones $
29. ¿Qué tipo de entidad legal es su empresa?
Empresa unipersonal Sociedad anónima SRL
Sociedad anónima tipo S Sociedad colectiva
Otra (especifique)
30. ¿Cuál es la naturaleza del asesoramiento que está buscando? (Escoja la categoría principal)
Asistencia para iniciar operaciones (¿Cómo
empezar una pequeña empresa?)
Plan de negocios
Financiacn/capital (por ejemplo, cómo solicitar
un préstamo, cómo generar el capital social)
Cómo administrar una empresa
Recursos humanos/gestión de empleados
Relaciones con los clientes
Contabilidad/presupuesto
Gestión del flujo de efectivo
Planificacn impositiva
Marketing/ventas (promoción,
investigacn de mercado, precios, etc.)
Contratación pública (incluso
certificaciones)
Franquicias
Empresa de compra-venta
Tecnología/computadoras
Comercio electrónico (uso de Internet para
hacer negocios)
Cuestiones jurídicas (por ejemplo, ¿debo
constituir formalmente la empresa?)
Comercio internacional
Describa la asistencia específica solicitada en el espacio proporcionado.
Formulario 641 de la SBA (24/10/2017)
Agencia Federal de Pequeños Negocios
Formulario de información sobre
asesoramiento
Número de aprobación de la OMB: 3245-0324
Fecha de vencimiento: 31/10/2020
mero de cliente:
Código de ubicación:
Iniciales de quien ingresó los datos:
Fuente de financiación:
PARTE III: Registro del asesor
31. Nombre del cliente (use el mismo nombre consignado en la Parte 1 del formulario 641 original)
(Apellido, primer y segundo nombre)
32. Correo electrónico
33. Teléfono 34. Fax
Principal Secundario
35. Dirección postal /apartado de correo
36. Ciudad
37. Estado
38. Código postal
+4
39a. ¿Tiene el cliente un negocio en la actualidad? No (si la respuesta es negativa, pase al punto 44)
39b. ¿El cliente está exportando en la actualidad?
No
Si la respuesta es afirmativa, pase al Apéndice
A en la página 3 para indicar los mercados a los que el cliente exporta en la
actualidad (marque todos los que correspondan).
40. ¿Fecha de inicio de
las operaciones?
41a. Cantidad total de empleados: (tiempo completo y
medio tiempo)
41b. Del total de empleados, ¿cuántos se dedican a las
exportaciones d
el negocio del cliente?
(tiempo completo y medio tiempo)
42a. Consigne la siguiente información del cliente al último año comercial completo:
Ingresos brutos/ventas $________________________+Ganancias/
-Pérdidas $ $_____________
42b. Al último año comercial completo, ¿qué cantidad de ingresos brutos y ventas del
cliente se relacionan con la exportación?
$
43. La SBA o el Servicio de Recursos Asociados contribuyó de la siguiente forma: (Marque todas las opciones que corresponda)
Monto del préstamo de la SBA $
Monto del préstamo no otorgado por la SBA $
Monto de capital social recibido $
Cant. de contratos/subcontratos gubernamentales
Valor anual de los contratos/subcontratos gubernamentales recibidos
$
Certificaciones
8(a)
HUBZone
SDB
Otra (especificar si es estatal, local,
etc.)
Asistencia financiera de la SBA
Préstamo Export Express
Préstamo para capital de trabajo de exportación
Préstamo Community Advantage
Micropréstamo
SBIR
Otro (SBIR, SBIC, 7(a) 504, etc.)
44. ¿Cuál fue la naturaleza del asesoramiento que le dio al cliente? (escoja la categoría principal)
Asistencia para iniciar operaciones
(¿Cómo empezar una pequeña empresa?)
Plan de negocios
Financiación/capital (por ejemplo, cómo
solicitar un préstamo, cómo generar el
capital social)
Cómo administrar una empresa
Recursos humanos/gestión de
empleados
Relaciones con los clientes
Contabilidad/presupuesto
Gestión del flujo de efectivo
Planificación impositiva
Marketing/ventas (promoción,
investigación de mercado, precios,
etc.)
Contratación pública (incluso
certificaciones)
Franquicias
Empresa de compra-venta
Tecnología/computadoras
Comercio electnico (uso de
Internet para hacer negocios)
Cuestiones jurídicas (por
ejemplo, ¿debo constituir
formalmente la empresa?)
Comercio internacional
Especifique otro tipo de asesoramiento proporcionado.
45. Remisión del cliente a (marque todas las opciones que corresponda)
WBC
SCORE
SBDC
Oficina de distrito de
la SBA
USEAC
Agencia Estatal de
Comercio
Banco de exportación
e importación
OPIC
Departamento de
Agricultura
Departamento de Comercio
Departamento de Estado
Agencia de Comercio y Desarrollo
de EE. UU.
VBOC
PTAC
Otro
46. Tipo de sesión
Personal En línea Actualización
Telefónica Preparatoria
47. Idioma utilizado
Inglés Otro (especifique)
Español
48. Historial
Caso nuevo Seguimiento
Única vez
49. Fecha de asesoramiento
(MM/AAAA)
50. Nombre del asesor/los asesores (si son varios, enumere primero el asesor principal y
separe el nombre de cada asesor adicional con un punto y coma):
51. Horas de contacto
Total de horas de contacto
destinadas al cliente
51b. Horas de preparación
Cantidad total de preparación
que el asesor
destinó a un
cliente
51c. Horas de viaje Cantidad total de tiempo que se tarda en viajar a la ubicación de un cliente para proporcionar asesoramiento
52 ¿Participó más de un asesor en esta sesión de asesoramiento? Sí No. Si la respuesta es afirmativa, ¿cuántos asesores?
53. Notas del asesor:
Formulario 641 de la SBA (24/10/2017)
2
Agencia Federal de Pequeños Negocios
Formulario de información
sobre asesoramiento
Número de aprobación de la OMB: 3245-0324
Fecha de vencimiento: 31/10/2020
mero de cliente:
Código de ubicación:
Iniciales de quien ingresó los datos:
Apéndice A de las preguntas 20b. y 39b.
Si su empresa exporta en la actualidad, indique a qué países: (Marque todas las opciones que corresponda)
Asia África El Caribe América Central América de Norte
Afganistán
Baréin
Bangladés
Bielorrusia
Bután
Brunéi
Birmania
Camboya
China
Timor Oriental
Georgia
Hong Kong
India
Irán
Irak
Israel
Japón
Jordania
Kazajstán
Corea del Norte
Corea del Sur
Kuwait
Kirguistán
Laos
bano
Macao
Malasia
Maldivas
Micronesia
Mongolia
Nepal
On
Paquistán
Filipinas
Catar
Rusia
Arabia Saudita
Singapur
Sri Lanka
Siria
Tayikistán
Taiwán
Tailandia
Turquía
Turkmenisn
Emiratos Árabes
Unidos
Uzbekistán
Vietnam
Yemen
Algeria
Angola
Benín
Botsuana
Burkina Faso
Burundi
Camerún
Cabo Verde
República Centroafricana
Chad
Comoras
Congo
República Democrática del Congo
Costa de Marfil
Yibuti
Egipto
Guinea Ecuatorial
Eritrea
Etiopía
Gabón
Gambia
Ghana
Guinea
Guinea-Bisáu
Kenia
Lesoto
Liberia
Libia
Madagascar
Malaui
Mali
Mauritania
Mauricio
Marruecos
Mozambique
Namibia
ger
Nigeria
Ruanda
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Seychelles
Sierra Leona
Somalia
Sudáfrica
Sudán
Suazilandia
Tanzania
Togo
Túnez
Uganda
Zambia
Zimbabue
Anguila
Antigua y Barbuda
Aruba
Bahamas
Barbados
Islas Vírgenes
(Británicas)
Islas Caimán
Cuba
Dominica
República Dominicana
Granada
Haití
Jamaica
Montserrat
Antillas Holandesas
San Cristóbal y Nieves
Santa Lucía
San Vicente y las
Granadinas
Trinidad y Tobago
Belice
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Panamá
Europa
Austria
Azerbaiyán
Albania
Armenia
Bélgica
Bosnia y Herzegovina
Bulgaria
Croacia
Chipre
República Checa
Dinamarca
Estonia
Finlandia
Francia
Alemania
Grecia
Hungría
Islandia
Irlanda
Italia
Letonia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macedonia
Malta
Moldavia
Mónaco
Montenegro
Países Bajos
Noruega
Polonia
Portugal
Rumania
Serbia
República Eslovaca
Eslovenia
España
Suecia
Suiza
Turquía
Ucrania
Reino Unido
Ciudad del Vaticano
Bermuda
México
Canadá
América del Sur
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Ecuador
Guyana
Paraguay
Perú
Surinam
Uruguay
Venezuela
Oceanía
Australia
Nueva Zelanda
Islas Cook
Fiji
Kiribati
Islas Marshall
Nauru
Palau
Papúa Nueva Guinea
Samoa
Islas Salomón
Tonga
Tuvalu
Vanuatu
Otro
Subcontratista del
exportador
Tenga en cuenta lo siguiente: Se estima que este formulario se puede completar en 18 minutos. No está obligado a brindar ninguna información, a menos que se muestre un número de aprobación de la OMB
válido y vigente. Los comentarios sobre la carga deben enviarse a la siguiente dirección: U.S. Small Business Administration, 409 3
rd
Street, SW, Washington, DC 20416, y también a: Desk Officer SBA,
Office of Management and Budget, New Executive Office Building, Room 10202, Washington, D.C., 20503. Número de aprobación de la OMB (3245-0324). NO ENE FORMULARIOS A LA OMB.
Formulario 641 de la SBA (24/10/2017)
3