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Injured worker’s name /
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Claim number / Número de reclamo
Nombre de la persona lesionada
Medical mileage expense form
Formulario de gastos de viajes para asuntos médicos
If you have to travel to get treatment for your work injury, you are entitled to re-payment of your travel costs. The
mileage rate is 57.5 cents ($.575) per mile. Mileage for reasonable travel to the pharmacy, parking, bridge tolls,
public transportation and other travel-related costs are also included. Complete this form. Attach receipts. Send the
original to the insurance company and keep a copy. Do not send the original or a copy to the local Workers’
Compensation Appeals Board (WCAB) or the information and assistance officer. If your travel costs are not paid
within 60 days, contact the information and assistance officer.
Si tiene que viajar para recibir tratamiento por una lesión en el trabajo, usted tiene derecho a recibir un reembolso
de 57.5 centavos ($0.575) por milla. Millas por un viaje de distancia razonable a la farmacia, estacionamiento, pago
de peajes, transporte público y otros viajes y costos relacionados están también incluidos. Complete este formulario
y adjunte los recibos. Envíe la forma original a la compañía de seguros y guarde una copia. No envíe el original o la
copia a la oficina local de la Junta de Apelaciones de Compensación del Trabajador (WCAB). Si sus gastos de viajes
no son pagados dentro de 60 días, llame al representante de información y asistencia.
Date/
Fecha
Traveled from
(include address)
Viajó desde
(incluya dirección)
Traveled to (include name and
address of doctor, hospital, therapist,
etc.)
Viajó a (incluya nombre y dirección
del médico, hospital, terapeuta, etc.)
Round trip
mileage/
Millas del viaje
entero
Parking/
Estacionamiento
Tolls/
Peajes
Sample:
1/1/20
Sample: 1515 Maple,
San Francisco
Sample: Dr. Sherman, 190
Oak, San Francisco
Sample:
14 mi
Sample:
$2.50
Sample:
$
Total miles / Número de millas
viajadas en total
x $.575 / mile =
$
Total parking/Estacion-
am
iento pagado en total
$
Total tolls/Peajes
pagados en total
$
California law requires the following to
appear on this form: Any person who
knowingly presents a false or fraudulent
claim for the payment of a loss is guilty
of a crime and may be subject to fines
and confinement in state prison.
Tota
l reimbursement requested/ Reembolso
solicitado en total
$
Signature / Firma
Printed name / Imprima su nombre
Las Leyes de California establecen que la
siguiente declaración aparezca en este
formulario: Cualquier persona que a
sabiendas presente reclamos falsos o
fraudulentos para el pago de una pérdida,
es culpable de un delito y podría ser
sujeto a multas y encarcelamiento en una
prisión estatal.
Date / Fecha
I&A mileage form (for mileage from 01/1/20-12/31/20)
Rev. 12/19
