050356 EM 1.8.2021
Formulario de Solicitud de Cambio de
Ingresos
A participantes de programas de la Autoridad de Viviendas se les requiere que reporten todos los cambios
dentro de los 14 días de que ocurra el cambio.
Devuelva esta forma con las verificaciones
Ud. también puede reportar un cambio por medio de nuestro Portal de Internet en nuestro sitio: www.hacosantacruz.org
.
Llame a la Autoridad de Vivienda para obtener un código de registro para usar el portal en línea.
Persona principal del hogar: Últimos 4 números del SS: Teléfono:
Nombre del miembro del hogar que tuvo un cambio:
Ud. deberá proporcionarlos siguientes
documentos de verificación
□ Perdió el trabajo / lo descansaron
□ Nuevo trabajo
□ Carta de un Empleador dando la fecha de
terminación
□ Carta de un Empleador dando la fecha comienzo,
tasa de pago, horas de trabajo semanales, o su
talón de cheque de pago más reciente.
□ Menos dinero / horas en el trabajo actual
□ Más dinero / horas en el trabajo actual
□ 3 talones de cheque de pago consecutivos
□ Fecha cuando entró en efecto el cambio
o
□ Carta del Empleador dando la tasa de pago, horas
de trabajo semanales y la fecha cuando entró en
□ Pérdida/disminución de asistencia pública /
beneficios
□ Nuevo/ aumento de asistencia pública / beneficios
□ Todas las páginas del aviso de la agencia
verificando el cambio y la fecha cuando entró en
□ Estoy solicitando o recibiendo otros ingresos:
o Desempleo
o Discapacidad
o Seguro Social (SS) /Seguro Suplemental (SSI)
o Welfare o Cash Aid
o Contribuciones regulares de alguien fuera del hogar
□ Carta de otorgación o denegación
□ Carta del proveedor que verifica la suma y la
frecuencia. La carta deberá estar firmada, fechada
e incluir información de contacto del proveedor
Cambios adicionales: OTRO: ______________
□ Documentación de la fuente de este cambio
Duebido al volumen de cambios reportados, es posible que tarde más tiempo porcesar su cambio. Una vez que se haya
recibido y verificado toda la información, la Autoridad de Vivienda determinará si cambiará o no su asistencia de vivienda.
En algunos casos, los aumentos o rebajas pueden ser retroactivos debido a una demora en la reportación o su procesación. A
Ud. se le notificará por escrito referente a los detalles de los resultados de los cambios que reportó apenas se hayan
completado. Si tuvo un aumento a los ingresos de su hogar, puede esperar que deberá pagar un aumento que sea
aproximadamente el 30% del aumento a sus ingresos.
Por la presente juro y doy fe que toda la información y documentos que proporcioné son verdaderos, completos y
correctos, y que no han habido otros cambios a la composición de mi hogar o a mis ingresos.
ADVERTENCIA – TÍTULO 18 SECCIÓN 1001 DEL CÓDIGO DE LOS ESTADOS UNIDOS DEICE QUE TODA PERSONA SERÁ CULPABLE DE UN
DELITO GRAVE SI A SABIENDAS E INTENCIONALMENTE HACE UNA DECLARACIÓN FALSA O FRAUDULENTA A CUALQUIER
DEPARTAMENTO O AGENCIA DE LOS ESTADOS UNIDOS.
Nombre de la persona proncipal del hogar en letra de molde Firma de la persona principal Fecha
