Formulario de Reembolsos por ACH Persona Natural
Al completar y firmar este formulario, yo como cliente de ASSA Compañía de Seguros (en adelante “La Compañía”), autorizo y
confirmo expresamente que acepto recibir por medio del Sistema de Transferencia Electrónica de Fondos entre Bancos (ACH),
todos los reembolsos de reclamos, devoluciones de saldos, otros pagos y desembolsos a mi favor, a partir de la fecha.
Para este fin, a continuación proveo mis datos personales, detalles de la entidad bancaria y número de cuenta para los
reembolsos.
Datos Personales
Nombre completo:
Cédula:
Email:
Teléfono:
Datos Bancarios / Los datos bancarios deben corresponder al asegurado firmante
Cuenta consolidada para reembolsos de reclamos y devoluciones de saldos a favor:
Nombre de la cuenta:
Número de cuenta:
Banco:
Tipo de cuenta:
Si usted desea recibir los reembolsos de reclamos de gastos médicos en una cuenta exclusiva, diferente a la detallada en la sección
anterior, favor completar los datos siguientes:
Nombre de la cuenta: Número de cuenta:
Banco: Tipo de cuenta:
*Nota: la cuenta detallada en esta sección aplica únicamente para reembolsos de gastos médicos.
Declaro y acepto que los datos proporcionados en este formulario son correctos y reales. Por lo cual, libero de cualquier responsabilidad,
incluyendo las legales, judiciales y/o administrativas, directa o indirectamente, presente o futura a La Compañía, sus sucursales, filiales y/o
entidad controladora, con respecto al presente formulario y la firma del asegurado.
De la misma manera, acepto que La Compañía, se reserve el derecho a:
Devolver saldos a través del medio por el cual se cobró la prima.
Pagar reclamos y devolver saldos a favor, por medio de cheque, como medio alternativo, previa comunicación al cliente.
Es responsabilidad del cliente, notificar de manera escrita a La Compañía, cualquier cambio en los datos proporcionados en este documento,
para lo cual deberá completar un nuevo formulario.
Firma del asegurado / Dueño de la cuenta bancaria
(Igual que en la cédula)
Fecha
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá.
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Enviar en digital, completo y firmado a servicioalcliente@assanet.com, junto con la copia de cédula.
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