Estado de Arizona
Formulario de Queja de Elecciones
KATIE HOBBS,
SECRETARIA DE ESTADO
Election Services Division, 1700 W. Washington, 7
th
Fl.
Phoenix, Arizona 85007
Este formulario deberá ser usado por cualquier persona que
alega una infracción del Título III de la Ley de Ayudar a América a
Votar (HAVA) de 2002, 52 U.S.C. §§ 21112.
ESCRIBA T
ODA LA INFORMACIÓN A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA.
Por favor llene este formulario completamente, certifíquelo por notario y regréselo a la dirección más arriba. La forma debe recibirse no
más tarde de 60 días de la fecha de la presunta infracción. Para más información, llame gratis (en el estado) al 1-877-THE VOTE (1-
877-843-8683); or 602-542-8683. TDD # 602-255-8683. Visite al www.azsos.gov para más información acerca de HAVA y el Plan de
HAVA del Estado de Arizona
.
(incluya el # de departamento si se aplica)
Número Telefónico de Día (incluya el código de zona)
Número de Fax (incluya el código de zona)
Dirección de Correo Electrónico
Infracciones de la Ley Federal
Según HAVA, personas individuales pueden presentar una queja si una
infracción ha ocurrido; está
ocurriendo; o está a punto de ocurrir.
Fecha de la infracción alegada
Lugar de la infracción alegada
Boleta Electoral Provisional
No se me permitió votar
usando una boleta electoral
provisional
Nueva Inscripción de Votante
No se siguieron las
disposiciones con respecto a
la verificación de las nuevas
inscripciones de votante
Boleta Provisional No Contada
No pude determinar si mi
boleta electoral provisional fue
contada
Anuncios con Información para Votantes
No se fijó públicamente la información
requerida de votación en un lugar de
votación el Día de la Elección
Otra infracción de la ley federal
Si hay otra infracción,
llene la información a la
derecha.
Sección del Título III de la Ley de Ayudar a América a Votar supuestamente violada.
Describa la infracción aquí:
¿Quiere usted que la Oficina de Audiencias Administrativas realice una audiencia documentada?
) State of Arizona
County of ___________________
)
Subscribed and sworn (or affirmed) before me this ______ day
of ________________________, __________.
(seal)
_________________________________________________
Notary Public (Notario Público)
Para el uso de la Secretaría de
Estado sólo
No escriba ni engrape en este
espacio
Grievance Form Rev. 01-07-19
