C12914 -SP (7/21) Solicitud del Empleado 1 de 9
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association C12 914 -S P- FF (7/21)
Formulario de Inscripción para Empleados de Pequeñas Empresas
Blue Shield of California y
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
Fecha de comienzo: 1 de julio de 2021
Información del suscriptor. Nota: La información faltante puede demorar el procesamiento.
En la Sección2 hay información adicional del suscriptor.
Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.º nombre
Número de Seguro Social
Razón de la solicitud (indique la razón de su inscripción a continuación):
c Inscripción de un grupo nuevo
Fecha de comienzo del grupo:
c Contratación nueva c Recontratación
Fecha de recontratación:
c Inscripción abierta
Fecha de renovación:
c Inscripción en COBRA/Cal-COBRA
c Cónyuge/dependiente nuevo
Fecha del matrimonio, el nacimiento o la adopción:
c Otra circunstancia habilitante (especifique): ____________________
Fecha de la circunstancia habilitante:
Sección 1a: Selección del plan de salud. Elija un plan de salud del paquete o los paquetes que ofrece su empleador.
Blue Shield of California Off-Exchange Package for Small Business
Planes PPO: Red FullPPO
c Platinum Full PPO 0/0 OffEx
c Platinum Full PPO 0/10 OffEx
c Platinum Full PPO 250/10 OffEx
c Platinum Full PPO 250/15 OffEx
c Gold Full PPO 0/25 OffEx
c Gold Full PPO 500/30 OffEx
c Gold Full PPO 750/30 OffEx
c Gold Full PPO 1200/35 OffEx
c Silver Full PPO 1950/50 OffEx
c Silver Full PPO 2225/50 OffEx*
c Silver Full PPO 2400/55 OffEx
c Bronze Full PPO 6250/70 OffEx
c Bronze Full PPO 6850/65 OffEx
c Bronze Full PPO 7500/50 OffEx
Planes HDHP compatibles con HSA: Red FullPPO
c Gold Full PPO Savings 1750/15% OffEx
c Silver Full PPO Savings 2100/25% OffEx
c Silver Full PPO Savings 2600/35% OffEx
c Bronze Full PPO Savings 5700/40% OffEx
c Bronze Full PPO Savings 7000 OffEx
Planes HDHP compatibles con HSA: Red TandemPPO
c Gold Tandem PPO Savings 1750/15% OffEx
c Silver Tandem PPO Savings 2100/25% OffEx
c Silver Tandem PPO Savings 2600/35% OffEx
c Bronze Tandem PPO Savings 5700/40% OffEx
c Bronze Tandem PPO Savings 7000 OffEx
Planes Tandem PPO: Red Tandem PPO
c Platinum Tandem PPO 0/0 OffEx
c Platinum Tandem PPO 0/10 OffEx
c Platinum Tandem PPO 250/10 OffEx
c Platinum Tandem PPO 250/15 OffEx
c Gold Tandem PPO 0/25 OffEx
c Gold Tandem PPO 500/30 OffEx
c Gold Tandem PPO 750/30 OffEx
c Gold Tandem PPO 1200/35 OffEx
c Silver Tandem PPO 1950/50 OffEx
c Silver Tandem PPO 2225/50 OffEx*
c Silver Tandem PPO 2400/55 OffEx
c Bronze Tandem PPO 6250/70 OffEx
c Bronze Tandem PPO 6850/65 OffEx
c Bronze Tandem PPO 7500/50 OffEx
Planes Access+ HMO: Red Access+ HMO
c Platinum Access+ HMO 0/20 OffEx
c Platinum Access+ HMO 0/25 OffEx
c Platinum Access+ HMO 0/30 OffEx
c Gold Access+ HMO 0/30 OffEx
c Gold Access+ HMO 500/35 OffEx
c Gold Access+ HMO
1000/35 OffEx
c Gold Access+ HMO 1500/35 OffEx
c Silver Access+ HMO 2350/65 OffEx
Planes Local Access+ HMO: Red Local Access+ HMO
c Platinum Local Access+ HMO 0/20 OffEx
c Platinum Local Access+ HMO 0/25 OffEx
c Platinum Local Access+ HMO 0/30 OffEx
c Gold Local Access+ HMO 0/30 OffEx
c Gold Local Access+ HMO 500/35 OffEx
c Gold Local Access+ HMO 1000/35 OffEx
c Gold Local Access+ HMO 1500/35 OffEx
c Silver Local Access+ HMO 2350/65 OffEx
Planes Trio HMO: Red Trio ACO HMO
c Platinum Trio HMO 0/20 OffEx
c Platinum Trio HMO 0/25 OffEx
c Platinum Trio HMO 0/30 OffEx
c Gold Trio HMO 0/30 OffEx
c Gold Trio HMO 500/35 OffEx
c Gold Trio HMO 1000/35 OffEx
c Gold Trio HMO 1500/35 OffEx
c Silver Trio HMO 2350/65 OffEx
* Los planes Silver Full PPO 2225/50 OffEx y Silver Tandem PPO 2225/50 OffEx ofrecen una cobertura más amplia para los miembros diagnosticados con diabetes, asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) o enfermedad de la arteria coronaria (CAD, por sus siglas en inglés).
Blue Shield of California Mirror Package for Small Business
c
Blue Shield Trio Platinum 90 HMO 0/20 + Child Dental
c Blue Shield Platinum 90 PPO 0/15 + Child Dental
c Blue Shield Trio Gold 80 HMO 250/35 + Child Dental
c Blue Shield Gold 80 PPO 350/25 + Child Dental
c Blue Shield Trio Silver 70 HMO 2250/55 + Child Dental
c Blue Shield Silver 70 PPO 2250/50 + Child Dental
c Blue Shield Bronze 60 PPO 6300/65 + Child Dental
C12 914 -S P (7/21) Solicitud del Empleado 2 de 9
Sección 1b: Beneficios especializados: selección de planes dentales,* de la vista* y de seguro de vida*
* Solo se pueden seleccionar beneficios que ofrezca el grupo de su empleador. Si selecciona beneficios que el grupo de su empleador noofrece, nose incluirán en su inscripción.
Elija uno o más planes especializados del paquete que ofrece su empleador.
Sección SB1: Beneficios dentales
Planes Dental HMO
c
DHMO Basic c DHMO Standard c DHMO Plus c DHMO Deluxe c DHMO Voluntary
Planes Dental PPO
c
Smile
SM
Value 50/1500/No Ortho/MAC/NR
c Smile
SM
50/1500/No Ortho/MAC/NR
c Smile
SM
Plus 50/1500/Ortho/MAC/NR
c Smile
SM
Basic 75/1000/No Ortho/MAC/NR
c Smile
SM
Basic 50/1000/No Ortho/MAC
c Smile
SM
Basic 50/1000/Ortho/U85
c Smile
SM
Plus 50/1500/No Ortho/MAC
c Smile
SM
Plus 50/1500/No Ortho/MAC/WP*
c Smile
SM
Deluxe 50/1500/Ortho/MAC/NR
c Smile
SM
Deluxe 2000 50/2000/No Ortho/MAC/NR
c Smile
SM
Deluxe Plus 2000 50/2000/Ortho/MAC/NR
c Smile
SM
Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85/NR
c Smile
SM
Plus Gold 50/1500/Ortho/U85/NR
c Smile
SM
Plus Gold 50/1500/Ortho/U80
c Smile
SM
Plus Gold 50/1500/No Ortho/U80
c Smile
SM
Plus Gold 50/1500/Ortho/U80/ADV
c Smile
SM
Plus Gold 50/1500/Ortho/U90/ADV
c Smile
SM
Plus Gold 50/1500/No Ortho/U90/ADV
c Smile
SM
Plus Gold 50/2500/Ortho/U90/ADV
c Smile
SM
Plus Gold 50/2500/No Ortho/U90/ADV
c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/No Ortho/MAC/NR
c Ultimate Dental Plus PPO for Small Business 50/2000/Ortho/MAC/NR
c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/No Ortho/U80
c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/Lifetime Ortho/U90
c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/No Ortho/U90
Planes Dental PPO voluntarios*
c
Smile
SM
Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC/NR
c Smile
SM
Basic Voluntary 50/1000/No Ortho/MAC
c Smile
SM
Basic Voluntary 50/1500/Ortho/U80
c Smile
SM
Basic Voluntary 50/1000/NoOrtho/U80 (sinespera)
Planes Dental In-Network Only (INO)
(disponibles solamente para los grupos inscritos en estos planes antes del 31 de diciembre de 2018)
c
Smile
SM
INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/Ortho
c Smile
SM
INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/No Ortho
c Smile
SM
INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/Ortho*
c Smile
SM
INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/No Ortho*
c Smile
SM
INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/Ortho
c Smile
SM
INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/No Ortho
c Smile
SM
INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/Ortho*
c Smile
SM
INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/No Ortho*
Planes Dental PPO (disponibles solamente para los grupos inscritos en estos planes antes del 31 de diciembre de 2018)
c
Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/MAC
c Ultimate Dental Plus PPO for Small Business 50/2000/MAC
c Smile
SM
Deluxe 2000 50/2000/No Ortho/MAC
c Smile
SM
Deluxe Plus 2000 50/2000/Ortho/MAC
c Smile
SM
Deluxe 50/1500/Ortho/MAC
c Smile
SM
Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85
c Smile
SM
50/1500/No Ortho/MAC
c Smile
SM
Plus 50/1500/Ortho/MAC
c Smile
SM
Value 50/1500/No Ortho/MAC
c Smile
SM
Plus Gold 50/1500/Ortho/U85
c Smile
SM
Basic 75/1000/No Ortho/MAC
c Smile
SM
Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC
* Los planes dentales voluntarios requieren la inscripcn de un (1) empleado elegible como mínimo.
Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
Para este plan voluntario, no hay períodos de espera ni es necesario presentar una prueba de cobertura anterior.
Los planes con la abreviatura ADV (del inglés “advantage” [ventaja]) alientan a los miembros a usar proveedores de la red. NR significa que el saldo no se acumula (por las
siglas en ings de “No Rollover”).
Sección SB2: Cobertura de la vista
Cobertura de la vista*
Ultimate Vision for Small Business (12-12-12)
c Ultimate Vision Plus 0/0/150/120
c Ultimate Vision 0/0/150
c Ultimate Vision Plus 10/25/150/120
c Ultimate Vision 10/25/150
c Ultimate Vision 0/0/120
c Ultimate Vision 10/25/120
c Ultimate Vision Voluntary 10/25/150
1
Preferred Vision for Small Business (12-12-24)
c Preferred Vision Plus 0/0/150/120
c Preferred Vision 0/0/150
c Preferred Vision Plus 10/25/150/120
c Preferred Vision 10/25/150
c Preferred Vision 0/0/120
c Preferred Vision 10/25/120
c Preferred Vision Voluntary 10/25/120
1
Basic Vision for Small Business (12-24-24)
c Basic Vision Plus 0/0/150/120
c Basic Vision 0/0/150
c Basic Vision Plus 10/25/150/120
c Basic Vision 10/25/150
c Basic Vision 0/0/120
c Basic Vision 10/25/120
c Basic Vision Voluntary 10/25/120
1
c Otra (especifique)
* Asegurada por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
1 Los planes de la vista voluntarios requieren la inscripcn de un (1) empleado elegible como mínimo.
Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social
C12 914 -S P (7/21) Solicitud del Empleado 3 de 9
Sección SB3: Seguro de vida/por muerte y desmembramiento accidentales (AD&D, por sus siglas
en inglés)
Seguro de vida grupal temporal* (Nota: Complete esta sección si el grupo ofrece BlueShieldLife y se pide el seguro de vida).
Información del empleado
Fecha de empleo a tiempo
completo
Promedio de horas trabajadas
por semana
Fecha de
recontratación
Clase de trabajo/ocupación Ingresos $ _________________
(sin incluir horas extras, bonificaciones, etc.)
c Hora c Semana c Mes c Año
Designación del beneficiario
Leyes de propiedad comunal: Si usted está casado o tiene un acuerdo de convivencia en pareja, vive en un estado de propiedad comunal (Arizona, California, Idaho, Luisiana,
Nevada, NuevoMéxico, Texas, Washington o Wisconsin) y nombra como beneficiario a una persona que noes su cónyuge/pareja doméstica, es posible que el pago de los beneficios
se demore o se dispute, amenosque su cónyuge/pareja doméstica también firme la designación del beneficiario.
Acepto las designaciones de beneficiarios indicadas.
Firma del cónyuge/pareja doméstica Fecha
Nombre del cónyuge/pareja doméstica (en letra de imprenta)
Beneficiario principal: BlueShieldLife pagará los beneficios de seguro de vida al beneficiario principal o a los beneficiarios principales identificados. Un empleado puede designar
más de un beneficiario principal. Indique los porcentajes para cada beneficiario principal en la columna “% de beneficios” para totalizar el 100% de los beneficios. Si nose define
el porcentaje, los beneficios se distribuirán equitativamente entre aquellos beneficiarios principales que sobrevivan al empleado. Para designar más de dos beneficiarios principales,
indíquelo en otra hoja, que debe estar firmada y fechada por el empleado, y adjúntela a este formulario.
Primer nombre Inicial del
2.º nombre
Apellido Número de Seguro Social Relación Fecha de
nacimiento
% de beneficios
Dirección Ciudad Estado Código postal
Primer nombre Inicial del
2.º nombre
Apellido Número de Seguro Social Relación Fecha de
nacimiento
% de beneficios
Dirección Ciudad Estado Código postal
Beneficiario secundario: Los fondos recaudados se pagarán a un beneficiario secundario solamente si ningún beneficiario principal designado sobrevive al asegurado.
Primer nombre Inicial del
2.º nombre
Apellido Número de Seguro Social Relación Fecha de
nacimiento
% de beneficios
Dirección Ciudad Estado Código postal
Información sobre las cantidades del beneficio
Comuníquese con su administrador de beneficios para obtener más información sobre su cobertura de seguro de vida grupal. La cobertura otorgada a las personas
indicadas en este formulario de inscripción estará sujeta a todas las disposiciones y limitaciones especificadas en la póliza de seguro de vida grupal de BlueShield ofCalifornia
Life&Health InsuranceCompany.
Cantidad del seguro de vida básico y por AD&D para empleados: $ ________________ Cantidad de la cobertura solicitada para dependientes: $ ________________
Cantidad de dependientes elegibles: ______________
Seguro de vida básico para dependientes: c Sí c No
* Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social
C12 914 -S P (7/21) Solicitud del Empleado 4 de 9
Sección 2a: Información del suscriptor
Nota: De acuerdo con las pautas de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid), se deben brindar los
números de Seguro Social.
Número de Seguro Social Nombre del empleador (grupo) Identificación del grupo deBlueShield
Apellido Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Dirección del hogar (física) (nose aceptan casillas postales) Ciudad Estado Código postal
Dirección postal (si es distinta de la dirección del hogar) Ciudad Estado Código postal
Número de teléfono del trabajo: Número de teléfono del hogar: Preferencia de idioma:
c Inglés c Español c Chino c Vietnamita c Otro ________________
Dirección electrónica (obligatoria)
Al brindar su dirección electrónica, usted obtendrá acceso automáticamente a blueshieldca.com y será inscrito en el envío de mensajes electrónicos. Puede cambiar sus preferencias
en cualquier momento a través de su cuenta en Internet.
Fecha de nacimiento:
Sexo: c Masculino c Femenino Estado civil: c Soltero c Casado c Pareja doméstica
¿Tiene algún hijo dependiente menor de 26años elegible? cc No ¿Cuántos?_________ ¿Cuántos se inscribirán?____________
Cuéntenos sobre usted. ¿Cómo describiría su raza o grupo étnico? Estas preguntas son opcionales y solo se usan para ayudar a garantizar que todos los miembros tengan el mismo
acceso a la atención de la más alta calidad.
1. ¿Es usted de origen hispano o latino? 2. Si contesta “Sí”, elija una opción: 3. ¿Con qué raza(s) se identifica? (elija una opción)
c
c No
c No sé
c Me niego a contestar
c Cubano
c Guatemalteco
c Mexicano, mexicoestadounidense
ochicano
c Puertorriqueño
c Salvadoreño
c 2 o más grupos étnicos
c Otro grupo étnico hispano, latino
oespañol:
_______________________
c Indio americano o nativo de Alaska
c Indio asiático
c Negro o afroamericano
c Camboyano
c Chino
c Filipino
c Guameño o chamorro
c Hmong
c Japonés
c Coreano
c Laosiano
c Nativo de Hawái
c Samoano
c Vietnamita
c Blanco
c 2 o más razas
c Otra
c No sé
c Me niego a contestar
Si hay dependientes aplicables incluidos en su solicitud, ¿son todos los dependientes de la misma raza y del mismo grupo étnico que el solicitante principal? cc No
Si contesta “No”, incluya la raza y el grupo étnico de cada uno de sus dependientes en la Parte4.
Sección 2b: Información del empleo
Fecha de contratación: __________________
(Tiempo completo o tiempo parcial según lo indicado a continuación. Si se aplica
un período de orientación, la fecha de contratación será el primer día después de
que termine el período de orientación).
Puesto de trabajo:
Clasicación laboral:
Situación de trabajo: (elija una opción)
Soy un empleado de tiempo completo que trabaja de forma activa 30horas o más por semana para este empleador. cc No
Soy un empleado de tiempo parcial que trabaja de forma activa entre 20y29horas por semana para este empleador. cc No
Soy participante de COBRA actualmente o me inscribo debido a una circunstancia habilitante de COBRA. cc No Si contesta “Sí”, complete la sección7 (obligatoria).
Sección 3: Asignación del médico de atención primaria de HMO/proveedor de Dental HMO
Esta sección solo es obligatoria si eligió un plan HMO. Si eligió un plan PPO, siga con la Sección4.
Selección del médico de atención primaria del plan HMO
¿Desea que BlueShield designe un médico de atención primaria que esté cerca de su casa o lugar de trabajo para usted y sus dependientes?
c Sí, deseo que BlueShield designe un médico de atención primaria y/o un proveedor de DentalHMO para mí y mis dependientes.
c No, deseo pedir un médico de atención primaria y/o un proveedor de DentalHMO especícos para mí y mis dependientes (especique a continuación).
* Nota: Si Blue Shield no puede asignarle el médico de atencn primaria y/o el proveedor de Dental HMO que usted pidió, Blue Shield designará un proveedor. Para cambiar
los médicos de atención primaria de HMO, visite blueshieldca.com después de la inscripción.
Nombre del médico de atención primaria de HMO Número de proveedor Nombre del grupo médico/IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social
Reset
C12 914 -S P (7/21) Solicitud del Empleado 5 de 9
Sección 4: Información de los dependientes
Nota: Si el empleado, cónyuge/pareja doméstica o hijo(s) dependiente(s) rechazan la cobertura de cualquier producto que ofrezca el grupo, el empleado debe completar y rmar el
formulario de Rechazo de Cobertura Personal que está al nal de esta solicitud en lugar de completar la siguiente sección. BlueShield inscribirá a los dependientes en todos los planes
en los que el empleado también esté inscrito o se inscriba, amenosque se indique lo contrario.
Tipo de dependiente:
c Cónyuge
c Pareja doméstica
Sexo:
c Masculino
c Femenino
Número de Seguro Social (obligatorio)
¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?
cc No
Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de
Cobertura? cc No
Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Apellido Sujo
Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)
¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)
Nombre del médico de atención primaria de HMO
Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Tipo de dependiente:
c Hijo dependiente
c
Otro hijo dependiente:
tutela legal
Sexo:
c Masculino
c Femenino
Número de Seguro Social (obligatorio)
¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?
cc No
Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de
Cobertura? cc No
Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Apellido Sujo
Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)
¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)
Nombre del médico de atención primaria de HMO
Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Tipo de dependiente:
c Hijo dependiente
c
Otro hijo dependiente:
tutela legal
Sexo:
c Masculino
c Femenino
Número de Seguro Social (obligatorio)
¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?
cc No
Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de
Cobertura? cc No
Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Apellido Sujo
Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)
¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)
Nombre del médico de atención primaria de HMO
Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Tipo de dependiente:
c Hijo dependiente
c
Otro hijo dependiente:
tutela legal
Sexo:
c Masculino
c Femenino
Número de Seguro Social (obligatorio)
¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?
cc No
Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de
Cobertura? cc No
Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Apellido Sujo
Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)
¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)
Nombre del médico de atención primaria de HMO
Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social
C12 914 -S P (7/21) Solicitud del Empleado 6 de 9
Tipo de dependiente:
c Hijo dependiente
c Otro hijo dependiente:
tutela legal
Sexo:
c Masculino
c Femenino
Número de Seguro Social (obligatorio)
¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?
cc No
Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de
Cobertura? cc No
Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Apellido Sujo
Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)
¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)
Nombre del médico de atención primaria de HMO
Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Tipo de dependiente:
c Hijo dependiente
c
Otro hijo dependiente:
tutela legal
Sexo:
c Masculino
c Femenino
Número de Seguro Social (obligatorio)
¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?
cc No
Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de
Cobertura? cc No
Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Apellido Sujo
Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)
¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)
Nombre del médico de atención primaria de HMO
Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Tipo de dependiente:
c Hijo dependiente
c Otro hijo dependiente:
tutela legal
Sexo:
c Masculino
c Femenino
Número de Seguro Social (obligatorio)
¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?
cc No
Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de
Cobertura? cc No
Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Apellido Sujo
Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)
¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)
Nombre del médico de atención primaria de HMO
Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Tipo de dependiente:
c Hijo dependiente
c Otro hijo dependiente:
tutela legal
Sexo:
c Masculino
c Femenino
Número de Seguro Social (obligatorio)
¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?
cc No
Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de
Cobertura? cc No
Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Apellido Sujo
Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)
¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)
Nombre del médico de atención primaria de HMO
Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social
C12 914 -S P (7/21) Solicitud del Empleado 7 de 9
Tipo de dependiente:
c Hijo dependiente
c Otro hijo dependiente:
tutela legal
Sexo:
c Masculino
c Femenino
Número de Seguro Social (obligatorio)
¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?
cc No
Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de
Cobertura? cc No
Primer nombre Inicial del
2.ºnombre
Apellido Sujo
Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)
¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)
Nombre del médico de atención primaria de HMO
Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?
cc No
Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?
cc No
Sección 5: Información relacionada con otro plan de salud. Si se inscribe debido a la pérdida de
cobertura de un plan de salud anterior y/o con el fin de recibir crédito para cualquier peodo de espera del
empleador, debe presentar documentación para verificar la fecha de la circunstancia habilitante.
¿Alguna de las personas que pide cobertura tiene actualmente cobertura de salud o tuvo cobertura de salud en algún momento durante los últimos seis(6)meses? c c No
Si contesta “Sí”, especique la aseguradora:__________________________________________________
Tipo de cobertura: c Grupal c Individual c Medicare c CoveredCalifornia/State Health Insurance Exchange (mercado estatal de seguros de salud)
c Otra (especique): ____________________________
N.º de póliza/identicación_____________________________ Fecha de comienzo de la cobertura: _________________
Fecha de n de la cobertura (si la cobertura está activa, deje el espacio en blanco): _________________
Indique los nombres de todos los suscriptores y miembros dependientes que estén o hayan estado inscritos en la cobertura de salud que indicó arriba: ¿Se adjuntó la documentación?
cc No
Sección 6: Información de Medicare
¿Están usted o alguno de sus dependientes cubiertos actualmente por Medicare?
Adjunte una copia de su(s) tarjeta(s) de Medicare y/o indique aquí el tipo de cobertura:
Parte A: c Fecha de comienzo: _________________ (mm/dd/aaaa) Parte B: c Fecha de comienzo: _________________ (mm/dd/aaaa)
cc No
¿Es elegible para Medicare debido a una enfermedad de riñones en etapa nal(ESRD, por sus siglas en inglés)?
Si contesta “Sí”, conteste las siguientes preguntas:
a) ¿Cuándo empezó el tratamiento de diálisis y qué tipo de diálisis recibe? Fecha _________________ (mm/dd/aaaa)
Tipo: c Hemodiálisis c Autodiálisis (peritoneal)
b) Si ha tenido un trasplante de riñón, ¿cuándo se hizo el trasplante? _________________ (mm/dd/aaaa)
cc No
Sección 7: Continuación de la cobertura grupal de COBRA/Cal-COBRA
Complete esta sección solo si se inscribe para la continuación de la cobertura grupal de COBRA o Cal-COBRA. Las personas que ya estén inscritas en la cobertura de COBRA o
Cal-COBRA de una aseguradora anterior son elegibles para continuar esa cobertura con BlueShield durante el resto del tiempo permitido a través de COBRA y/o Cal-COBRA (según
corresponda). Se debe presentar una prueba de inscripción como participante de COBRA/Cal-COBRA.
Indique el nombre del empleado mediante el cual se obtuvo la cobertura grupal antes de la circunstancia habilitante, a n de poder ser elegible para la continuación de la cobertura de
COBRA/Cal-COBRA.
Apellido del empleado Primer nombre del empleado Inicial del
2.ºnombre
Identicación de BlueShield del empleado/suscriptor (si corresponde) Fecha de la circunstancia habilitante original
Razón de la circunstancia habilitante:
c Cese del empleo o reducción de horas (último día trabajado)
c Cese del empleo o reducción de horas por discapacidad
c Divorcio o separación legal
c Derecho a Medicare por parte del empleado cubierto
c Alcance de la edad máxima por parte de un hijo dependiente
c Muerte del empleado cubierto
c Fin del acuerdo de convivencia en pareja
Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social
C12 914 -S P (7/21) Solicitud del Empleado 8 de 9
Sección 8: Revelación de la información personal y sobre la salud
En BlueShield of California, entendemos la importancia de mantener la privacidad de su información personal y tomamos con seriedad nuestra obligación de proteger esa información.
BlueShield protege la privacidad y la seguridad de la información personal que mantenemos, usamos y revelamos para administrar su cobertura de BlueShield.
BlueShield obtiene la información personal sobre usted y/o sus dependientes cubiertos, incluida la información nanciera y/o sobre la salud, de usted, según sus indicaciones y/o
con su permiso. Además, la ley federal y estatal nos deja obtener su información personal de otras fuentes; porejemplo, de su proveedor de atención de la salud, aseguradora,
organización de apoyo en materia de seguros, plan de salud o agente de seguros. Usamos y revelamos su información personal para administrar su cobertura de BlueShield y
según lo permita o lo requiera de otra manera la ley. Enconsecuencia, podemos revelar su información personal a terceros; porejemplo, a un proveedor de atención de la salud, una
aseguradora, una organización de apoyo en materia de seguros, un plan de salud o su agente de seguros. BlueShield norevelará su información personal sin su autorización, salvo en
la medida en que lo permita o lo requiera la ley.
BlueShield debe brindarle un Aviso de Prácticas de Privacidad (“Aviso”) que describa sus derechos de privacidad, nuestras obligaciones de proteger su privacidad, y cómo usamos y
revelamos su información personal con y sin su autorización especíca. Cuando usamos o revelamos su información personal, estamos sujetos a los términos del Aviso, que se aplica a
todos los registros que creamos, obtenemos y/o mantenemos que contienen su información personal. Usted recibirá nuestro Aviso cuando se inscriba para la cobertura de BlueShield.
También puede obtener una copia de nuestro Aviso llamando al número de servicio al cliente que está en su tarjeta de identicación de miembro de BlueShield o visitando nuestro
sitioweb en blueshieldca.com/bsca/documents/about-blue-shield/privacy.
Confirmación y firma
Conrmo y acepto lo siguiente: Toda la información que he brindado en este formulario de inscripción es correcta y verdadera hasta donde yo sé. Entiendo que es la base sobre la
cual puede emitirse la cobertura del plan. Entiendo que, si he cometido fraude o he falseado intencionalmente cualquier hecho fundamental en relación con esta inscripción dentro
de los 24meses siguientes a la emisión de la cobertura, es posible que BlueShield tome alguna de las siguientes determinaciones: que se cancele la cobertura, que se cambien las
primas correspondientes o que, previo aviso, se cancele la cobertura. Además, autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la contribución requerida (si la hubiera) como aporte
para el costo de este plan.
Entiendo que la cobertura noempezará hasta que esta solicitud y la de mi empleador hayan sido aprobadas por BlueShield of California.
Firma del empleado Fecha
Nombre del empleado en letra de imprenta
Todas las páginas de este formulario son necesarias para procesar su inscripción.
La información faltante puede demorar el procesamiento.
Para planes existentes de Blue Shield, visite blueshieldca.com.
Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social
C12 914 -S P (7/21) Solicitud del Empleado 9 de 9
Formulario de Rechazo de Cobertura
Complete este formulario si usted, su cónyuge, su pareja doméstica o su(s) hijo(s) dependiente(s) rechazan esta cobertura de salud, dental, de la vista y/o de seguro de vida grupal que ofrece
el empleador. (El empleador debe guardar una copia de este formulario para entregársela a BlueShield cuando se la pida). Complete a máquina o en letra de imprenta. Use tinta negra.
*Nota: Se debe brindar el número de Seguro Social del empleado para todos los empleados elegibles.
Nombre del empleado Número de Seguro Social Fecha de nacimiento
Nombre del empleador (grupo) Fecha de contratación Estado de residencia
Estado civil Casado cc No
Pareja doméstica cc No
Puesto de trabajo
¿El empleado es un empleado de tiempo completo que trabaja, almenos, 30horas por semana para este empleador? cc No
¿El empleado es un empleado de tiempo parcial que trabaja, almenos, 20horas por semana para este empleador? cc No
Renuncia a la cobertura:
Renuncio a la cobertura del plan de salud para:
c Para mí y todos mis dependientes
c Mi cónyuge/pareja doméstica solamente
c Mis hijos solamente
c Mi cónyuge/pareja doméstica y mis hijos solamente
c
Los siguientes dependientes solamente:
_______________________________________
Si se ofrece un plan dental, renuncio a esa cobertura para:
c Para mí y todos mis dependientes
c Mi cónyuge/pareja doméstica
c Mis hijos
c Mi cónyuge/pareja doméstica y mis hijos
c
Los siguientes dependientes solamente:
_______________________________________
Si se ofrece un plan de la vista, renuncio a esa cobertura
para:
c Para mí y todos mis dependientes
c Mi cónyuge/pareja doméstica
c Mis hijos
c Mi cónyuge/pareja doméstica y mis hijos
c
Los siguientes dependientes solamente:
_______________________________________
Si se ofrece un plan de seguro de vida, renuncio a esa
cobertura:
c Para mí
Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura de salud
OTRA COBERTURA DE SALUD OFRECIDA POR UN EMPLEADOR
c Se inscribe como dependiente o como empleado en este plan de salud grupal
c
Está cubierto por otro plan de salud que ofrece este empleador (por medio de otraaseguradora)
c
Está cubierto por un plan de salud que ofrece otro empleador, y que puede incluir la cobertura de COBRA o
Cal-COBRA, por medio de su cónyuge/pareja doméstica, su padre/madre o un empleador anterior
OTRA COBERTURA DE SALUD NOOFRECIDA POR UN EMPLEADOR
c
Está cubierto por un plan de salud individual o familiar
c
Está cubierto por un programa del gobierno, como Medicare, Medi-Cal, el programa Healthy Families, TRICARE, el Servicio de Salud
para Indígenas, el Programa de Salud para Tribus e Indígenas Urbanos, o la Administración de Salud de Veteranos(VA)
c OTRAS RAZONES
Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura dental
OTRA COBERTURA DENTAL
c Se inscribe como dependiente o como empleado en este plan dental grupal
c
Está cubierto por un plan dental que ofrece otro empleador, y que puede incluir la cobertura dental de COBRA o
Cal-COBRA, por medio de su cónyuge/pareja doméstica, su padre/madre o un empleador anterior
c Está cubierto por un plan dental individual o familiar
c OTRAS RAZONES
Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura de la vista
OTRA COBERTURA DE LA VISTA
c Se inscribe como dependiente o como empleado en este plan de la vista grupal
c
Está cubierto por un plan de la vista que ofrece otro empleador, y que puede incluir la cobertura de la vista de COBRA o
Cal-COBRA, por medio de su cónyuge/pareja doméstica, su padre/madre o un empleador anterior
c Está cubierto por un plan de la vista individual o familiar
c OTRAS RAZONES
Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura de seguro de vida
OTRA COBERTURA DE SEGURO DE VIDA
c
Está cubierto por una cobertura de seguro de vida que ofrece otro empleador por medio de su cónyuge/pareja doméstica o
su padre/madre
OTRAS RAZONES
c Costo de la cobertura
c No necesita o no quiere la cobertura
Conrmo que mi empleador me ha explicado qué cobertura tengo disponible y sé que tengo total derecho a inscribirme en esta cobertura, y he decidido noinscribirme y/o noinscribir a mi(s)
dependiente(s), si los hubiera. En este momento, renuncio a inscribirme y a inscribir a mi cónyuge/pareja doméstica y/o a mi(s) hijo(s) dependiente(s) en el plan de salud grupal que ofrece mi
empleador. He tomado esta decisión de forma voluntaria y nadie ha tratado de inuir en ella ni me ha presionado para que renuncie a la cobertura.
Si renuncio a inscribirme o a inscribir a mis dependientes porque tengo otra cobertura de salud o porque el empleador dejará de contribuir a esta cobertura, acepto que puedo inscribirme e inscribir a mis
dependientes en este plan si pido la inscripción dentro de los 60días después de que termine mi otra cobertura o la de mis dependientes, o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura.
Además, si incorporo a un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja, nacimiento, adopción o acogida con nes adoptivos, acepto que tanto yo como
mis dependientes podemos pedir la inscripción en el plan de salud de mi empleador si pedimos esa cobertura dentro de los 60días siguientes al matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja,
nacimiento, adopción o acogida con nes adoptivos. También acepto que, cuando mis dependientes o yo seamos elegibles para inscribirnos en los programas de ayuda para el pago de las primas
HealthyFamilies o Medi-Cal, mis dependientes o yo podremos pedir la inscripción en el plan de salud de mi empleador si pedimos esa cobertura dentro de los 60días siguientes a haber recibido el
aviso de elegibilidad para participar en esos programas de ayuda para el pago de las primas.
Si he indicado anteriormente que la razón por la que renuncio a la cobertura para mí o para mi(s) dependiente(s) es la existencia de la cobertura de un plan de benecios de salud de otro empleador,
acepto que, si mi(s) dependiente(s) o yo involuntariamente perdemos la cobertura del plan de benecios de salud del otro empleador, debo pedir la inscripción para mí y/o para mi(s) dependiente(s)
en el plan de benecios de salud de mi empleador dentro de los 60días siguientes. De lo contrario, entiendo que quizá nopueda inscribirme ni inscribir a mis dependientes en el plan de salud de mi
empleador hasta el nal del siguiente período de inscripción abierta de mi empleador o hasta que hayan pasado 12meses (lo que pase primero).
Firma del empleado Fecha
Please note the English language version is the ofcial version of the document, and is attached for reference. This foreign language version is for informational purposes only.
Tenga en cuenta que la versión en inglés es la versión ocial del documento y se adjunta a modo de referencia. Esta versión en otro idioma es únicamente para nes informativos.
Blue Shield of California
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Street, Oakland CA 94607
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Aviso de información sobre los requisitos de no discriminación y accesibilidad
La discriminación es contra la ley
Blue Shield of California cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales
aplicables y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión,
sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad.
Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza,
color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género,
orientación sexual, edad ni discapacidad.
Blue Shield of California:
Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades para que se comuniquen bien
con nosotros; por ejemplo:
- Intérpretes calificados en lenguaje de señas.
- Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles y otros formatos).
Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es el inglés; por ejemplo:
- Intérpretes calificados.
- Información escrita en otros idiomas.
Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de
Blue Shield of California.
Si cree que Blue Shield of California no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra
manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género,
identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en:
Blue Shield of California
Civil Rights Coordinator
P.O. Box 629007
El Dorado Hills, CA 95762-9007
Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711)
Fax: (844) 696-6070
Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com
Puede hacer el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda
para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También
puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles)
del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos) de manera electrónica mediante el portal de quejas de dicha oficina, que está
disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue SW.
Room 509F, HHH Building
Washington, DC 20201
(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697
Los formularios de quejas están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association A20275-SP (12/19)
blueshieldca.com
Notice of the Availability of Language Assistance Services
Blue Shield of California
IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it.
You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please
call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your
Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.
IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla.
También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame
inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de
su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)
重要通知:您能讀懂這封信嗎?如果不能,我們可以請人幫您閱讀。這封信也可 用您所講的語言書寫。
如需免费幫助,請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的 會員/客戶服務部的電話,或者撥打
電話 (866) 346-7198(Chinese)
QUAN TRNG: Quý v có th đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có th nh ngưi giúp quý
v đọc thư. Quý v cũng có th nhn lá thư này đưc viết bng ngôn ng ca quý v. Đ đưc h tr
min phí, vui lòng gi ngay đến Ban Dch v Hi viên/Khách hàng theo s mt sau th ID Blue Shield
ca quý v hoc theo s (866) 346-7198. (Vietnamese)
MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng
isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na
ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa
numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard,
o (866) 346-7198. (Tagalog)
Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’
yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0
sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7
bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)
중요: 서신을 읽을 있으세요? 읽으실 경우, 도움을 드릴 있는 사람이 있습니다. 또한 다른
언어로 작성된 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의
회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198 지금 전환하세요. (Korean)
Կ
ԿԱԱՐՐԵԵՎՎՈՈՐՐ ԷԷ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է
նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք
անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է
ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)
ВАЖНО:
Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете
получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской
поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или
по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)
お客様は、この手紙を読むことができますか? もし読むことができない場合、弊社が、お客様
をサポートする人物を手配いたします。 また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可
能です。 無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客
様サービスの電話番号、または(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)
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ﺔﯾﻮﮭﻟا ﺔﻗﺎﻄﺑ ﻦﻣBlue Shield ﻰﻠﻋ وأ ﻢﻗﺮﻟا7198-346 )866.((Arabic)
TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug
neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab
txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob
qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)
สําคญ: 

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(866) 346-7198 (Thai)
महवप
ण:       
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(Hindi)
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ານສາມາດ
ານ
ດໝາຍນ
ໄດ
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າອ
ານບ
ໄດ
, ພວກເຮ
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Khmer
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Hmong
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Hindi
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naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo
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47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’
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