C12 914 -S P (7/21) Solicitud del Empleado 9 de 9
Formulario de Rechazo de Cobertura
Complete este formulario si usted, su cónyuge, su pareja doméstica o su(s) hijo(s) dependiente(s) rechazan esta cobertura de salud, dental, de la vista y/o de seguro de vida grupal que ofrece
el empleador. (El empleador debe guardar una copia de este formulario para entregársela a BlueShield cuando se la pida). Complete a máquina o en letra de imprenta. Use tinta negra.
*Nota: Se debe brindar el número de Seguro Social del empleado para todos los empleados elegibles.
Nombre del empleado Número de Seguro Social Fecha de nacimiento
Nombre del empleador (grupo) Fecha de contratación Estado de residencia
Estado civil Casado c Sí c No
Pareja doméstica c Sí c No
Puesto de trabajo
¿El empleado es un empleado de tiempo completo que trabaja, almenos, 30horas por semana para este empleador? c Sí c No
¿El empleado es un empleado de tiempo parcial que trabaja, almenos, 20horas por semana para este empleador? c Sí c No
Renuncia a la cobertura:
Renuncio a la cobertura del plan de salud para:
c Para mí y todos mis dependientes
c Mi cónyuge/pareja doméstica solamente
c Mis hijos solamente
c Mi cónyuge/pareja doméstica y mis hijos solamente
c
Los siguientes dependientes solamente:
_______________________________________
Si se ofrece un plan dental, renuncio a esa cobertura para:
c Para mí y todos mis dependientes
c Mi cónyuge/pareja doméstica
c Mis hijos
c Mi cónyuge/pareja doméstica y mis hijos
c
Los siguientes dependientes solamente:
_______________________________________
Si se ofrece un plan de la vista, renuncio a esa cobertura
para:
c Para mí y todos mis dependientes
c Mi cónyuge/pareja doméstica
c Mis hijos
c Mi cónyuge/pareja doméstica y mis hijos
c
Los siguientes dependientes solamente:
_______________________________________
Si se ofrece un plan de seguro de vida, renuncio a esa
cobertura:
c Para mí
Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura de salud
OTRA COBERTURA DE SALUD OFRECIDA POR UN EMPLEADOR
c Se inscribe como dependiente o como empleado en este plan de salud grupal
c
Está cubierto por otro plan de salud que ofrece este empleador (por medio de otraaseguradora)
c
Está cubierto por un plan de salud que ofrece otro empleador, y que puede incluir la cobertura de COBRA o
Cal-COBRA, por medio de su cónyuge/pareja doméstica, su padre/madre o un empleador anterior
OTRA COBERTURA DE SALUD NOOFRECIDA POR UN EMPLEADOR
c
Está cubierto por un plan de salud individual o familiar
c
Está cubierto por un programa del gobierno, como Medicare, Medi-Cal, el programa Healthy Families, TRICARE, el Servicio de Salud
para Indígenas, el Programa de Salud para Tribus e Indígenas Urbanos, o la Administración de Salud de Veteranos(VA)
c OTRAS RAZONES
Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura dental
OTRA COBERTURA DENTAL
c Se inscribe como dependiente o como empleado en este plan dental grupal
c
Está cubierto por un plan dental que ofrece otro empleador, y que puede incluir la cobertura dental de COBRA o
Cal-COBRA, por medio de su cónyuge/pareja doméstica, su padre/madre o un empleador anterior
c Está cubierto por un plan dental individual o familiar
c OTRAS RAZONES
Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura de la vista
OTRA COBERTURA DE LA VISTA
c Se inscribe como dependiente o como empleado en este plan de la vista grupal
c
Está cubierto por un plan de la vista que ofrece otro empleador, y que puede incluir la cobertura de la vista de COBRA o
Cal-COBRA, por medio de su cónyuge/pareja doméstica, su padre/madre o un empleador anterior
c Está cubierto por un plan de la vista individual o familiar
c OTRAS RAZONES
Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura de seguro de vida
OTRA COBERTURA DE SEGURO DE VIDA
c
Está cubierto por una cobertura de seguro de vida que ofrece otro empleador por medio de su cónyuge/pareja doméstica o
su padre/madre
OTRAS RAZONES
c Costo de la cobertura
c No necesita o no quiere la cobertura
Conrmo que mi empleador me ha explicado qué cobertura tengo disponible y sé que tengo total derecho a inscribirme en esta cobertura, y he decidido noinscribirme y/o noinscribir a mi(s)
dependiente(s), si los hubiera. En este momento, renuncio a inscribirme y a inscribir a mi cónyuge/pareja doméstica y/o a mi(s) hijo(s) dependiente(s) en el plan de salud grupal que ofrece mi
empleador. He tomado esta decisión de forma voluntaria y nadie ha tratado de inuir en ella ni me ha presionado para que renuncie a la cobertura.
Si renuncio a inscribirme o a inscribir a mis dependientes porque tengo otra cobertura de salud o porque el empleador dejará de contribuir a esta cobertura, acepto que puedo inscribirme e inscribir a mis
dependientes en este plan si pido la inscripción dentro de los 60días después de que termine mi otra cobertura o la de mis dependientes, o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura.
Además, si incorporo a un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja, nacimiento, adopción o acogida con nes adoptivos, acepto que tanto yo como
mis dependientes podemos pedir la inscripción en el plan de salud de mi empleador si pedimos esa cobertura dentro de los 60días siguientes al matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja,
nacimiento, adopción o acogida con nes adoptivos. También acepto que, cuando mis dependientes o yo seamos elegibles para inscribirnos en los programas de ayuda para el pago de las primas
HealthyFamilies o Medi-Cal, mis dependientes o yo podremos pedir la inscripción en el plan de salud de mi empleador si pedimos esa cobertura dentro de los 60días siguientes a haber recibido el
aviso de elegibilidad para participar en esos programas de ayuda para el pago de las primas.
Si he indicado anteriormente que la razón por la que renuncio a la cobertura para mí o para mi(s) dependiente(s) es la existencia de la cobertura de un plan de benecios de salud de otro empleador,
acepto que, si mi(s) dependiente(s) o yo involuntariamente perdemos la cobertura del plan de benecios de salud del otro empleador, debo pedir la inscripción para mí y/o para mi(s) dependiente(s)
en el plan de benecios de salud de mi empleador dentro de los 60días siguientes. De lo contrario, entiendo que quizá nopueda inscribirme ni inscribir a mis dependientes en el plan de salud de mi
empleador hasta el nal del siguiente período de inscripción abierta de mi empleador o hasta que hayan pasado 12meses (lo que pase primero).
Firma del empleado Fecha
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Tenga en cuenta que la versión en inglés es la versión ocial del documento y se adjunta a modo de referencia. Esta versión en otro idioma es únicamente para nes informativos.
