Fillable Formulario de Inscripcin para Empleados de Pequeas Empresas (Dickerson Insurance Services)

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Formulario de Inscripcin para Empleados de Pequeas Empresas (Dickerson Insurance Services)

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C12914 -SP (4/21) Solicitud del Empleado 1 de 9

Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association C12914 -S P- FF (4/21)

Formulario de Inscripción para Empleados de Pequeñas Empresas

Blue Shield of California y

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Fecha de comienzo: 1 de abril de 2021

Información del suscriptor. Nota: La información faltante puede demorar el procesamiento.

En la Sección2 hay información adicional del suscriptor.

Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.º nombre

Número de Seguro Social

Razón de la solicitud (indique la razón de su inscripción a continuación):

c Inscripción de un grupo nuevo

Fecha de comienzo del grupo:

c Contratación nueva c Recontratación

Fecha de recontratación:

c Inscripción abierta

Fecha de renovación:

c Inscripción en COBRA/Cal-COBRA

c Cónyuge/dependiente nuevo

Fecha del matrimonio, el nacimiento o la adopción:

c Otra circunstancia habilitante (especifique):

Fecha de la circunstancia habilitante:

Sección 1a: Selección del plan de salud. Elija un plan de salud del paquete o los paquetes que ofrece su empleador.

Blue Shield of California Off-Exchange Package for Small Business

Planes PPO: Red FullPPO

c Platinum Full PPO 0/0 OffEx

c Platinum Full PPO 0/10 OffEx

c Platinum Full PPO 250/10 OffEx

c Platinum Full PPO 250/15 OffEx

c Gold Full PPO 0/25 OffEx

c Gold Full PPO 500/30 OffEx

c Gold Full PPO 750/30 OffEx

c Gold Full PPO 1200/35 OffEx

c Silver Full PPO 1950/50 OffEx

c Silver Full PPO 2225/50 OffEx*

c Silver Full PPO 2400/55 OffEx

c Bronze Full PPO 6250/70 OffEx

c Bronze Full PPO 6850/65 OffEx

c Bronze Full PPO 7500/50 OffEx

Planes HDHP compatibles con HSA: Red FullPPO

c Gold Full PPO Savings 1750/15% OffEx

c Silver Full PPO Savings 2100/25% OffEx

c Silver Full PPO Savings 2600/35% OffEx

c Bronze Full PPO Savings 5700/40% OffEx

c Bronze Full PPO Savings 7000 OffEx

Planes HDHP compatibles con HSA: Red TandemPPO

c Gold Tandem PPO Savings 1750/15% OffEx

c Silver Tandem PPO Savings 2100/25% OffEx

c Silver Tandem PPO Savings 2600/35% OffEx

c Bronze Tandem PPO Savings 5700/40% OffEx

c Bronze Tandem PPO Savings 7000 OffEx

Planes Tandem PPO: Red Tandem PPO

c Platinum Tandem PPO 0/0 OffEx

c Platinum Tandem PPO 0/10 OffEx

c Platinum Tandem PPO 250/10 OffEx

c Platinum Tandem PPO 250/15 OffEx

c Gold Tandem PPO 0/25 OffEx

c Gold Tandem PPO 500/30 OffEx

c Gold Tandem PPO 750/30 OffEx

c Gold Tandem PPO 1200/35 OffEx

c Silver Tandem PPO 1950/50 OffEx

c Silver Tandem PPO 2225/50 OffEx*

c Silver Tandem PPO 2400/55 OffEx

c Bronze Tandem PPO 6250/70 OffEx

c Bronze Tandem PPO 6850/65 OffEx

c Bronze Tandem PPO 7500/50 OffEx

Planes Access+ HMO: Red Access+ HMO

c Platinum Access+ HMO 0/20 OffEx

c Platinum Access+ HMO 0/25 OffEx

c Platinum Access+ HMO 0/30 OffEx

c Gold Access+ HMO 0/30 OffEx

c Gold Access+ HMO 500/35 OffEx

c Gold Access+ HMO

1000/35 OffEx

c Gold Access+ HMO 1500/35 OffEx

c Silver Access+ HMO 2350/65 OffEx

Planes Local Access+ HMO: Red Local Access+ HMO

c Platinum Local Access+ HMO 0/20 OffEx

c Platinum Local Access+ HMO 0/25 OffEx

c Platinum Local Access+ HMO 0/30 OffEx

c Gold Local Access+ HMO 0/30 OffEx

c Gold Local Access+ HMO 500/35 OffEx

c Gold Local Access+ HMO 1000/35 OffEx

c Gold Local Access+ HMO 1500/35 OffEx

c Silver Local Access+ HMO 2350/65 OffEx

Planes Trio HMO: Red Trio ACO HMO

c Platinum Trio HMO 0/20 OffEx

c Platinum Trio HMO 0/25 OffEx

c Platinum Trio HMO 0/30 OffEx

c Gold Trio HMO 0/30 OffEx

c Gold Trio HMO 500/35 OffEx

c Gold Trio HMO 1000/35 OffEx

c Gold Trio HMO 1500/35 OffEx

c Silver Trio HMO 2350/65 OffEx

* Los planes Silver Full PPO 2225/50 OffEx y Silver Tandem PPO 2225/50 OffEx ofrecen una cobertura más amplia para los miembros diagnosticados con diabetes, asma,

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) o enfermedad de la arteria coronaria (CAD, por sus siglas en inglés).

Blue Shield of California Mirror Package for Small Business

Blue Shield Trio Platinum 90 HMO 0/20 + Child Dental

c Blue Shield Platinum 90 PPO 0/15 + Child Dental

c Blue Shield Trio Gold 80 HMO 250/35 + Child Dental

c Blue Shield Gold 80 PPO 350/25 + Child Dental

c Blue Shield Trio Silver 70 HMO 2250/55 + Child Dental

c Blue Shield Silver 70 PPO 2250/50 + Child Dental

c Blue Shield Bronze 60 PPO 6300/65 + Child Dental

C12914 -SP (4/21) Solicitud del Empleado 2 de 9

Sección 1b: Beneficios especializados: selección de planes dentales,* de la vista* y de seguro de vida*

* Solo se pueden seleccionar beneficios que ofrezca el grupo de su empleador. Si selecciona beneficios que el grupo de su empleador noofrece, nose incluirán en su inscripción.

Elija uno o más planes especializados del paquete que ofrece su empleador.

Sección SB1: Beneficios dentales

Planes Dental HMO

DHMO Basic c DHMO Standard c DHMO Plus c DHMO Deluxe c DHMO Voluntary

Planes Dental PPO

Smile

Value 50/1500/No Ortho/MAC/NR

c Smile

50/1500/No Ortho/MAC/NR

c Smile

Plus 50/1500/Ortho/MAC/NR

c Smile

Basic 75/1000/No Ortho/MAC/NR

c Smile

Basic 50/1000/No Ortho/MAC

c Smile

Basic 50/1000/Ortho/U85

c Smile

Plus 50/1500/No Ortho/MAC

c Smile

Plus 50/1500/No Ortho/MAC/WP*

c Smile

Deluxe 50/1500/Ortho/MAC/NR

c Smile

Deluxe 2000 50/2000/No Ortho/MAC/NR

c Smile

Deluxe Plus 2000 50/2000/Ortho/MAC/NR

c Smile

Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85/NR

c Smile

Plus Gold 50/1500/Ortho/U85/NR

c Smile

Plus Gold 50/1500/Ortho/U80

c Smile

Plus Gold 50/1500/No Ortho/U80

c Smile

Plus Gold 50/1500/Ortho/U80/ADV

c Smile

Plus Gold 50/1500/Ortho/U90/ADV

c Smile

Plus Gold 50/1500/No Ortho/U90/ADV

c Smile

Plus Gold 50/2500/Ortho/U90/ADV

c Smile

Plus Gold 50/2500/No Ortho/U90/ADV

c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/No Ortho/MAC/NR

c Ultimate Dental Plus PPO for Small Business 50/2000/Ortho/MAC/NR

c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/No Ortho/U80

c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/Lifetime Ortho/U90

c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/No Ortho/U90

Planes Dental PPO voluntarios*

Smile

Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC/NR

c Smile

Basic Voluntary 50/1000/No Ortho/MAC

c Smile

Basic Voluntary 50/1500/Ortho/U80

c Smile

Basic Voluntary 50/1000/NoOrtho/U80 (sinespera)

‡

Planes Dental In-Network Only (INO)

†

(disponibles solamente para los grupos inscritos en estos planes antes del 31 de diciembre de 2018)

Smile

INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/Ortho

c Smile

INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/No Ortho

c Smile

INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/Ortho*

c Smile

INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/No Ortho*

c Smile

INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/Ortho

c Smile

INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/No Ortho

c Smile

INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/Ortho*

c Smile

INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/No Ortho*

Planes Dental PPO (disponibles solamente para los grupos inscritos en estos planes antes del 31 de diciembre de 2018)

Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000/MAC

c Ultimate Dental Plus PPO for Small Business 50/2000/MAC

c Smile

Deluxe 2000 50/2000/No Ortho/MAC

c Smile

Deluxe Plus 2000 50/2000/Ortho/MAC

c Smile

Deluxe 50/1500/Ortho/MAC

c Smile

Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85

c Smile

50/1500/No Ortho/MAC

c Smile

Plus 50/1500/Ortho/MAC

c Smile

Value 50/1500/No Ortho/MAC

c Smile

Plus Gold 50/1500/Ortho/U85

c Smile

Basic 75/1000/No Ortho/MAC

c Smile

Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC

* Los planes dentales voluntarios requieren la inscripción de un (1) empleado elegible como mínimo.

† Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

‡ Para este plan voluntario, no hay períodos de espera ni es necesario presentar una prueba de cobertura anterior.

Los planes con la abreviatura ADV (del inglés “advantage” [ventaja]) alientan a los miembros a usar proveedores de la red. NR significa que el saldo no se acumula (por las

siglas en inglés de “No Rollover”).

Sección SB2: Cobertura de la vista

Cobertura de la vista*

Ultimate Vision for Small Business (12-12-12)

c Ultimate Vision Plus 0/0/150/120

c Ultimate Vision 0/0/150

c Ultimate Vision Plus 10/25/150/120

c Ultimate Vision 10/25/150

c Ultimate Vision 0/0/120

c Ultimate Vision 10/25/120

c Ultimate Vision Voluntary 10/25/150

Preferred Vision for Small Business (12-12-24)

c Preferred Vision Plus 0/0/150/120

c Preferred Vision 0/0/150

c Preferred Vision Plus 10/25/150/120

c Preferred Vision 10/25/150

c Preferred Vision 0/0/120

c Preferred Vision 10/25/120

c Preferred Vision Voluntary 10/25/120

Basic Vision for Small Business (12-24-24)

c Basic Vision Plus 0/0/150/120

c Basic Vision 0/0/150

c Basic Vision Plus 10/25/150/120

c Basic Vision 10/25/150

c Basic Vision 0/0/120

c Basic Vision 10/25/120

c Basic Vision Voluntary 10/25/120

c Otra (especifique)

* Asegurada por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

1 Los planes de la vista voluntarios requieren la inscripción de un (1) empleado elegible como mínimo.

Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social

C12914 -SP (4/21) Solicitud del Empleado 3 de 9

Sección SB3: Seguro de vida/por muerte y desmembramiento accidentales (AD&D, por sus siglas

en inglés)

Seguro de vida grupal temporal* (Nota: Complete esta sección si el grupo ofrece BlueShieldLife y se pide el seguro de vida).

Información del empleado

Fecha de empleo a tiempo

completo

Promedio de horas trabajadas

por semana

Fecha de

recontratación

Clase de trabajo/ocupación Ingresos $

(sin incluir horas extras, bonificaciones, etc.)

c Hora c Semana c Mes c Año

Designación del beneficiario

Leyes de propiedad comunal: Si usted está casado o tiene un acuerdo de convivencia en pareja, vive en un estado de propiedad comunal (Arizona, California, Idaho, Luisiana,

Nevada, NuevoMéxico, Texas, Washington o Wisconsin) y nombra como beneficiario a una persona que noes su cónyuge/pareja doméstica, es posible que el pago de los beneficios

se demore o se dispute, amenosque su cónyuge/pareja doméstica también firme la designación del beneficiario.

Acepto las designaciones de beneficiarios indicadas.

Firma del cónyuge/pareja doméstica Fecha

Nombre del cónyuge/pareja doméstica (en letra de imprenta)

Beneficiario principal: BlueShieldLife pagará los beneficios de seguro de vida al beneficiario principal o a los beneficiarios principales identificados. Un empleado puede designar

más de un beneficiario principal. Indique los porcentajes para cada beneficiario principal en la columna “% de beneficios” para totalizar el 100% de los beneficios. Si nose define

el porcentaje, los beneficios se distribuirán equitativamente entre aquellos beneficiarios principales que sobrevivan al empleado. Para designar más de dos beneficiarios principales,

indíquelo en otra hoja, que debe estar firmada y fechada por el empleado, y adjúntela a este formulario.

Primer nombre Inicial del

2.º nombre

Apellido Número de Seguro Social Relación Fecha de

nacimiento

% de beneficios

Dirección Ciudad Estado Código postal

Primer nombre Inicial del

2.º nombre

Apellido Número de Seguro Social Relación Fecha de

nacimiento

% de beneficios

Dirección Ciudad Estado Código postal

Beneficiario secundario: Los fondos recaudados se pagarán a un beneficiario secundario solamente si ningún beneficiario principal designado sobrevive al asegurado.

Primer nombre Inicial del

2.º nombre

Apellido Número de Seguro Social Relación Fecha de

nacimiento

% de beneficios

Dirección Ciudad Estado Código postal

Información sobre las cantidades del beneficio

Comuníquese con su administrador de beneficios para obtener más información sobre su cobertura de seguro de vida grupal. La cobertura otorgada a las personas

indicadas en este formulario de inscripción estará sujeta a todas las disposiciones y limitaciones especificadas en la póliza de seguro de vida grupal de BlueShield ofCalifornia

Life&Health InsuranceCompany.

Cantidad de dependientes elegibles:

Seguro de vida básico para dependientes: c Sí c No

Cantidad del seguro de vida básico y por AD&D para empleados: $ Cantidad de la cobertura solicitada para dependientes: $

* Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

A46897-SP

Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social

C12914 -SP (4/21) Solicitud del Empleado 4 de 9

Sección 2a: Información del suscriptor

Nota: De acuerdo con las pautas de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid), se deben brindar los

números de Seguro Social.

Número de Seguro Social Nombre del empleador (grupo) Identificación del grupo deBlueShield

Apellido Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Dirección del hogar (física) (nose aceptan casillas postales) Ciudad Estado Código postal

Dirección postal (si es distinta de la dirección del hogar) Ciudad Estado Código postal

Número de teléfono del trabajo: Número de teléfono del hogar: Preferencia de idioma:

c Inglés c Español c Chino c Vietnamita c Otro

Dirección electrónica (obligatoria)

Al brindar su dirección electrónica, usted obtendrá acceso automáticamente a blueshieldca.com y será inscrito en el envío de mensajes electrónicos. Puede cambiar sus preferencias

en cualquier momento a través de su cuenta en Internet.

Fecha de nacimiento:

Sexo: c Masculino c Femenino Estado civil: c Soltero c Casado c Pareja doméstica

¿Tiene algún hijo dependiente menor de 26años elegible? c Sí c No ¿Cuántos? ¿Cuántos se inscribirán?

Cuéntenos sobre usted. ¿Cómo describiría su raza o grupo étnico? Estas preguntas son opcionales y solo se usan para ayudar a garantizar que todos los miembros tengan el mismo

acceso a la atención de la más alta calidad.

1. ¿Es usted de origen hispano o latino? 2. Si contesta “Sí”, elija una opción: 3. ¿Con qué raza(s) se identifica? (elija una opción)

c Sí

c No

c No sé

c Me niego a contestar

c Cubano

c Guatemalteco

c Mexicano, mexicoestadounidense

ochicano

c Puertorriqueño

c Salvadoreño

c 2 o más grupos étnicos

c Otro grupo étnico hispano, latino

oespañol:

_______________________

c Indio americano o nativo de Alaska

c Indio asiático

c Negro o afroamericano

c Camboyano

c Chino

c Filipino

c Guameño o chamorro

c Hmong

c Japonés

c Coreano

c Laosiano

c Nativo de Hawái

c Samoano

c Vietnamita

c Blanco

c 2 o más razas

c Otra

c No sé

c Me niego a contestar

Si hay dependientes aplicables incluidos en su solicitud, ¿son todos los dependientes de la misma raza y del mismo grupo étnico que el solicitante principal? c Sí c No

Si contesta “No”, incluya la raza y el grupo étnico de cada uno de sus dependientes en la Parte4.

Sección 2b: Información del empleo

Fecha de contratación:

(Tiempo completo o tiempo parcial según lo indicado a continuación. Si se aplica

un período de orientación, la fecha de contratación será el primer día después de

que termine el período de orientación).

Puesto de trabajo:

Clasicación laboral:

Situación de trabajo: (elija una opción)

Soy un empleado de tiempo completo que trabaja de forma activa 30horas o más por semana para este empleador. c Sí c No

Soy un empleado de tiempo parcial que trabaja de forma activa entre 20y29horas por semana para este empleador. c Sí c No

Soy participante de COBRA actualmente o me inscribo debido a una circunstancia habilitante de COBRA. c Sí c No Si contesta “Sí”, complete la sección7 (obligatoria).

Sección 3: Asignación del médico de atención primaria de HMO/proveedor de Dental HMO

Esta sección solo es obligatoria si eligió un plan HMO. Si eligió un plan PPO, siga con la Sección4.

Selección del médico de atención primaria del plan HMO

¿Desea que BlueShield designe un médico de atención primaria que esté cerca de su casa o lugar de trabajo para usted y sus dependientes?

c Sí, deseo que BlueShield designe un médico de atención primaria y/o un proveedor de DentalHMO para mí y mis dependientes.

c No, deseo pedir un médico de atención primaria y/o un proveedor de DentalHMO especícos para mí y mis dependientes (especique a continuación).

* Nota: Si Blue Shield no puede asignarle el médico de atención primaria y/o el proveedor de Dental HMO que usted pidió, Blue Shield designará un proveedor. Para cambiar

los médicos de atención primaria de HMO, visite blueshieldca.com después de la inscripción.

Nombre del médico de atención primaria de HMO Número de proveedor Nombre del grupo médico/IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social

C12914 -SP (4/21) Solicitud del Empleado 5 de 9

Sección 4: Información de los dependientes

Nota: Si el empleado, cónyuge/pareja doméstica o hijo(s) dependiente(s) rechazan la cobertura de cualquier producto que ofrezca el grupo, el empleado debe completar y rmar el

formulario de Rechazo de Cobertura Personal que está al nal de esta solicitud en lugar de completar la siguiente sección. BlueShield inscribirá a los dependientes en todos los planes

en los que el empleado también esté inscrito o se inscriba, amenosque se indique lo contrario.

Tipo de dependiente:

c Cónyuge

c Pareja doméstica

Sexo:

c Masculino

c Femenino

Número de Seguro Social (obligatorio)

¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?

c Sí c No

Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de

Cobertura? c Sí c No

Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Apellido Sujo

Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)

¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)

Nombre del médico de atención primaria de HMO

Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Tipo de dependiente:

c Hijo dependiente

Otro hijo dependiente:

tutela legal

Sexo:

c Masculino

c Femenino

Número de Seguro Social (obligatorio)

¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?

c Sí c No

Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de

Cobertura? c Sí c No

Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Apellido Sujo

Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)

¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)

Nombre del médico de atención primaria de HMO

Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Tipo de dependiente:

c Hijo dependiente

Otro hijo dependiente:

tutela legal

Sexo:

c Masculino

c Femenino

Número de Seguro Social (obligatorio)

¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?

c Sí c No

Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de

Cobertura? c Sí c No

Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Apellido Sujo

Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)

¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)

Nombre del médico de atención primaria de HMO

Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Tipo de dependiente:

c Hijo dependiente

Otro hijo dependiente:

tutela legal

Sexo:

c Masculino

c Femenino

Número de Seguro Social (obligatorio)

¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?

c Sí c No

Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de

Cobertura? c Sí c No

Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Apellido Sujo

Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)

¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)

Nombre del médico de atención primaria de HMO

Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social

C12914 -SP (4/21) Solicitud del Empleado 6 de 9

Tipo de dependiente:

c Hijo dependiente

c Otro hijo dependiente:

tutela legal

Sexo:

c Masculino

c Femenino

Número de Seguro Social (obligatorio)

¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?

c Sí c No

Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de

Cobertura? c Sí c No

Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Apellido Sujo

Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)

¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)

Nombre del médico de atención primaria de HMO Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Tipo de dependiente:

c Hijo dependiente

Otro hijo dependiente:

tutela legal

Sexo:

c Masculino

c Femenino

Número de Seguro Social (obligatorio)

¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?

c Sí c No

Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de

Cobertura? c Sí c No

Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Apellido Sujo

Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)

¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)

Nombre del médico de atención primaria de HMO Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Tipo de dependiente:

c Hijo dependiente

c Otro hijo dependiente:

tutela legal

Sexo:

c Masculino

c Femenino

Número de Seguro Social (obligatorio)

¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?

c Sí c No

Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de

Cobertura? c Sí c No

Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Apellido Sujo

Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)

¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)

Nombre del médico de atención primaria de HMO Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Tipo de dependiente:

c Hijo dependiente

c Otro hijo dependiente:

tutela legal

Sexo:

c Masculino

c Femenino

Número de Seguro Social (obligatorio)

¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?

c Sí c No

Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de

Cobertura? c Sí c No

Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Apellido Sujo

Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)

¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)

Nombre del médico de atención primaria de HMO

Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social

C12914 -SP (4/21) Solicitud del Empleado 7 de 9

Tipo de dependiente:

c Hijo dependiente

c Otro hijo dependiente:

tutela legal

Sexo:

c Masculino

c Femenino

Número de Seguro Social (obligatorio)

¿Se inscribe en todos los productos que eligió el suscriptor?

c Sí c No

Si contesta “No”, ¿adjuntó el formulario de Rechazo de

Cobertura? c Sí c No

Primer nombre Inicial del

2.ºnombre

Apellido Sujo

Fecha de nacimiento Dirección (si no es igual a la del empleado)

¿Con qué raza y grupo étnico se identica este dependiente? (si son distintos de los del suscriptor)

Nombre del médico de atención primaria de HMO

Número de proveedor Nombre de la IPA ¿Paciente actual?

c Sí c No

Nombre del proveedor de Dental HMO Número de proveedor Nombre del grupo dental ¿Paciente actual?

c Sí c No

Sección 5: Información relacionada con otro plan de salud. Si se inscribe debido a la pérdida de

cobertura de un plan de salud anterior y/o con el fin de recibir crédito para cualquier período de espera del

empleador, debe presentar documentación para verificar la fecha de la circunstancia habilitante.

¿Alguna de las personas que pide cobertura tiene actualmente cobertura de salud o tuvo cobertura de salud en algún momento durante los últimos seis(6)meses? c Sí c No

Si contesta “Sí”, especique la aseguradora:__________________________________________________

Tipo de cobertura: c Grupal c Individual c Medicare c CoveredCalifornia/State Health Insurance Exchange (mercado estatal de seguros de salud)

c Otra (especique): ____________________________

N.º de póliza/identicación_____________________________ Fecha de comienzo de la cobertura: __________________

Fecha de n de la cobertura (si la cobertura está activa, deje el espacio en blanco): __________________

Indique los nombres de todos los suscriptores y miembros dependientes que estén o hayan estado inscritos en la cobertura de salud que indicó arriba: ¿Se adjuntó la documentación?

c Sí c No

Sección 6: Información de Medicare

¿Están usted o alguno de sus dependientes cubiertos actualmente por Medicare?

Adjunte una copia de su(s) tarjeta(s) de Medicare y/o indique aquí el tipo de cobertura:

Parte A: c Fecha de comienzo: __________________ (mm/dd/aaaa) Parte B: c Fecha de comienzo: __________________ (mm/dd/aaaa)

c Sí c No

¿Es elegible para Medicare debido a una enfermedad de riñones en etapa nal(ESRD, por sus siglas en inglés)?

Si contesta “Sí”, conteste las siguientes preguntas:

a) ¿Cuándo empezó el tratamiento de diálisis y qué tipo de diálisis recibe? Fecha __________________ (mm/dd/aaaa)

Tipo: c Hemodiálisis c Autodiálisis (peritoneal)

b) Si ha tenido un trasplante de riñón, ¿cuándo se hizo el trasplante? __________________ (mm/dd/aaaa)

c Sí c No

Sección 7: Continuación de la cobertura grupal de COBRA/Cal-COBRA

Complete esta sección solo si se inscribe para la continuación de la cobertura grupal de COBRA o Cal-COBRA. Las personas que ya estén inscritas en la cobertura de COBRA o

Cal-COBRA de una aseguradora anterior son elegibles para continuar esa cobertura con BlueShield durante el resto del tiempo permitido a través de COBRA y/o Cal-COBRA (según

corresponda). Se debe presentar una prueba de inscripción como participante de COBRA/Cal-COBRA.

Indique el nombre del empleado mediante el cual se obtuvo la cobertura grupal antes de la circunstancia habilitante, a n de poder ser elegible para la continuación de la cobertura de

COBRA/Cal-COBRA.

Apellido del empleado Primer nombre del empleado Inicial del

2.ºnombre

Identicación de BlueShield del empleado/suscriptor (si corresponde) Fecha de la circunstancia habilitante original

Razón de la circunstancia habilitante:

c Cese del empleo o reducción de horas (último día trabajado)

c Cese del empleo o reducción de horas por discapacidad

c Divorcio o separación legal

c Derecho a Medicare por parte del empleado cubierto

c Alcance de la edad máxima por parte de un hijo dependiente

c Muerte del empleado cubierto

c Fin del acuerdo de convivencia en pareja

Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social

C12914 -SP (4/21) Solicitud del Empleado 8 de 9

Sección 8: Revelación de la información personal y sobre la salud

En BlueShield of California, entendemos la importancia de mantener la privacidad de su información personal y tomamos con seriedad nuestra obligación de proteger esa información.

BlueShield protege la privacidad y la seguridad de la información personal que mantenemos, usamos y revelamos para administrar su cobertura de BlueShield.

BlueShield obtiene la información personal sobre usted y/o sus dependientes cubiertos, incluida la información nanciera y/o sobre la salud, de usted, según sus indicaciones y/o

con su permiso. Además, la ley federal y estatal nos deja obtener su información personal de otras fuentes; porejemplo, de su proveedor de atención de la salud, aseguradora,

organización de apoyo en materia de seguros, plan de salud o agente de seguros. Usamos y revelamos su información personal para administrar su cobertura de BlueShield y

según lo permita o lo requiera de otra manera la ley. Enconsecuencia, podemos revelar su información personal a terceros; porejemplo, a un proveedor de atención de la salud, una

aseguradora, una organización de apoyo en materia de seguros, un plan de salud o su agente de seguros. BlueShield norevelará su información personal sin su autorización, salvo en

la medida en que lo permita o lo requiera la ley.

BlueShield debe brindarle un Aviso de Prácticas de Privacidad (“Aviso”) que describa sus derechos de privacidad, nuestras obligaciones de proteger su privacidad, y cómo usamos y

revelamos su información personal con y sin su autorización especíca. Cuando usamos o revelamos su información personal, estamos sujetos a los términos del Aviso, que se aplica a

todos los registros que creamos, obtenemos y/o mantenemos que contienen su información personal. Usted recibirá nuestro Aviso cuando se inscriba para la cobertura de BlueShield.

También puede obtener una copia de nuestro Aviso llamando al número de servicio al cliente que está en su tarjeta de identicación de miembro de BlueShield o visitando nuestro

sitioweb en blueshieldca.com/bsca/documents/about-blue-shield/privacy.

Confirmación y firma

Conrmo y acepto lo siguiente: Toda la información que he brindado en este formulario de inscripción es correcta y verdadera hasta donde yo sé. Entiendo que es la base sobre la

cual puede emitirse la cobertura del plan. Entiendo que, si he cometido fraude o he falseado intencionalmente cualquier hecho fundamental en relación con esta inscripción dentro

de los 24meses siguientes a la emisión de la cobertura, es posible que BlueShield tome alguna de las siguientes determinaciones: que se cancele la cobertura, que se cambien las

primas correspondientes o que, previo aviso, se cancele la cobertura. Además, autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la contribución requerida (si la hubiera) como aporte

para el costo de este plan.

Entiendo que la cobertura noempezará hasta que esta solicitud y la de mi empleador hayan sido aprobadas por BlueShield of California.

Firma del empleado Fecha

Nombre del empleado en letra de imprenta

Todas las páginas de este formulario son necesarias para procesar su inscripción.

La información faltante puede demorar el procesamiento.

Para planes existentes de Blue Shield, visite blueshieldca.com.

Apellido del suscriptor Primer nombre Inicial del 2.ºnombre Número de Seguro Social

C12914 -SP (4/21) Solicitud del Empleado 9 de 9

Formulario de Rechazo de Cobertura

Complete este formulario si usted, su cónyuge, su pareja doméstica o su(s) hijo(s) dependiente(s) rechazan esta cobertura de salud, dental, de la vista y/o de seguro de vida grupal que ofrece

el empleador. (El empleador debe guardar una copia de este formulario para entregársela a BlueShield cuando se la pida). Complete a máquina o en letra de imprenta. Use tinta negra.

*Nota: Se debe brindar el número de Seguro Social del empleado para todos los empleados elegibles.

Nombre del empleado Número de Seguro Social Fecha de nacimiento

Nombre del empleador (grupo) Fecha de contratación Estado de residencia

Estado civil Casado c Sí c No

Pareja doméstica c Sí c No

Puesto de trabajo

¿El empleado es un empleado de tiempo completo que trabaja, almenos, 30horas por semana para este empleador? c Sí c No

¿El empleado es un empleado de tiempo parcial que trabaja, almenos, 20horas por semana para este empleador? c Sí c No

Renuncia a la cobertura:

Renuncio a la cobertura del plan de salud para:

c Para mí y todos mis dependientes

c Mi cónyuge/pareja doméstica solamente

c Mis hijos solamente

c Mi cónyuge/pareja doméstica y mis hijos solamente

Los siguientes dependientes solamente:

_______________________________________

Si se ofrece un plan dental, renuncio a esa cobertura para:

c Para mí y todos mis dependientes

c Mi cónyuge/pareja doméstica

c Mis hijos

c Mi cónyuge/pareja doméstica y mis hijos

Los siguientes dependientes solamente:

_______________________________________

Si se ofrece un plan de la vista, renuncio a esa cobertura

para:

c Para mí y todos mis dependientes

c Mi cónyuge/pareja doméstica

c Mis hijos

c Mi cónyuge/pareja doméstica y mis hijos

Los siguientes dependientes solamente:

_______________________________________

Si se ofrece un plan de seguro de vida, renuncio a esa

cobertura:

c Para mí

Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura de salud

OTRA COBERTURA DE SALUD OFRECIDA POR UN EMPLEADOR

c Se inscribe como dependiente o como empleado en este plan de salud grupal

Está cubierto por otro plan de salud que ofrece este empleador (por medio de otraaseguradora)

Está cubierto por un plan de salud que ofrece otro empleador, y que puede incluir la cobertura de COBRA o

Cal-COBRA, por medio de su cónyuge/pareja doméstica, su padre/madre o un empleador anterior

OTRA COBERTURA DE SALUD NOOFRECIDA POR UN EMPLEADOR

Está cubierto por un plan de salud individual o familiar

c Está cubierto por un programa del gobierno, como Medicare, Medi-Cal, el programa Healthy Families, TRICARE, el Servicio de

Salud para Indígenas, el Programa de Salud para Tribus e Indígenas Urbanos, o la Administración de Salud de Veteranos(VA)

c OTRAS RAZONES

Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura dental

OTRA COBERTURA DENTAL

c Se inscribe como dependiente o como empleado en este plan dental grupal

Está cubierto por un plan dental que ofrece otro empleador, y que puede incluir la cobertura dental de COBRA o

Cal-COBRA, por medio de su cónyuge/pareja doméstica, su padre/madre o un empleador anterior

c Está cubierto por un plan dental individual o familiar

c OTRAS RAZONES

Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura de la vista

OTRA COBERTURA DE LA VISTA

c Se inscribe como dependiente o como empleado en este plan de la vista grupal

Está cubierto por un plan de la vista que ofrece otro empleador, y que puede incluir la cobertura de la vista de COBRA o

Cal-COBRA, por medio de su cónyuge/pareja doméstica, su padre/madre o un empleador anterior

c Está cubierto por un plan de la vista individual o familiar

c OTRAS RAZONES

Razón por la que el empleado renuncia a la cobertura de seguro de vida

OTRA COBERTURA DE SEGURO DE VIDA

Está cubierto por una cobertura de seguro de vida que ofrece otro empleador por medio de su cónyuge/pareja doméstica o

su padre/madre

OTRAS RAZONES

c Costo de la cobertura

c No necesita o no quiere la cobertura

Conrmo que mi empleador me ha explicado qué cobertura tengo disponible y sé que tengo total derecho a inscribirme en esta cobertura, y he decidido noinscribirme y/o noinscribir a mi(s)

dependiente(s), si los hubiera. En este momento, renuncio a inscribirme y a inscribir a mi cónyuge/pareja doméstica y/o a mi(s) hijo(s) dependiente(s) en el plan de salud grupal que ofrece mi

empleador. He tomado esta decisión de forma voluntaria y nadie ha tratado de inuir en ella ni me ha presionado para que renuncie a la cobertura.

Si renuncio a inscribirme o a inscribir a mis dependientes porque tengo otra cobertura de salud o porque el empleador dejará de contribuir a esta cobertura, acepto que puedo inscribirme e inscribir a mis

dependientes en este plan si pido la inscripción dentro de los 60días después de que termine mi otra cobertura o la de mis dependientes, o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura.

Además, si incorporo a un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja, nacimiento, adopción o acogida con nes adoptivos, acepto que tanto yo como

mis dependientes podemos pedir la inscripción en el plan de salud de mi empleador si pedimos esa cobertura dentro de los 60días siguientes al matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja,

nacimiento, adopción o acogida con nes adoptivos. También acepto que, cuando mis dependientes o yo seamos elegibles para inscribirnos en los programas de ayuda para el pago de las primas

HealthyFamilies o Medi-Cal, mis dependientes o yo podremos pedir la inscripción en el plan de salud de mi empleador si pedimos esa cobertura dentro de los 60días siguientes a haber recibido el

aviso de elegibilidad para participar en esos programas de ayuda para el pago de las primas.

Si he indicado anteriormente que la razón por la que renuncio a la cobertura para mí o para mi(s) dependiente(s) es la existencia de la cobertura de un plan de benecios de salud de otro empleador,

acepto que, si mi(s) dependiente(s) o yo involuntariamente perdemos la cobertura del plan de benecios de salud del otro empleador, debo pedir la inscripción para mí y/o para mi(s) dependiente(s)

en el plan de benecios de salud de mi empleador dentro de los 60días siguientes. De lo contrario, entiendo que quizá nopueda inscribirme ni inscribir a mis dependientes en el plan de salud de mi

empleador hasta el nal del siguiente período de inscripción abierta de mi empleador o hasta que hayan pasado 12meses (lo que pase primero).

Firma del empleado Fecha

Blue Shield of California

601 12

Street, Oakland CA 94607

Blue Shield of California

Aviso de información sobre los requisitos de no discriminación y accesibilidad

La discriminación es contra la ley

Blue Shield of California cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales

aplicables y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión,

sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad.

Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza,

color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género,

orientación sexual, edad ni discapacidad.

Blue Shield of California:

• Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades para que se comuniquen bien

con nosotros; por ejemplo:

- Intérpretes calificados en lenguaje de señas.

- Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos).

• Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es el inglés; por ejemplo:

- Intérpretes calificados.

- Información escrita en otros idiomas.

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de

Blue Shield of California.

Si cree que Blue Shield of California no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra

manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género,

identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en:

Blue Shield of California

Civil Rights Coordinator

P.O. Box 629007

El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711)

Fax: (844) 696-6070

Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

Puede hacer el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda

para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También

puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles)

del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de

los Estados Unidos) de manera electrónica mediante el portal de quejas de dicha oficina, que está

disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW.

Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de quejas están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association A20275-SP (12/19)

blueshieldca.com

Notice of the Availability of Language Assistance Services

Blue Shield of California

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it.

You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please

call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your

Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla.

También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame

inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de

su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以用您所講的語言書寫。

如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý

vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ

miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield

của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng

isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na

ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa

numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard,

o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’

yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0

sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7

bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

ԿԱԱՐՐԵԵՎՎՈՈՐՐ ԷԷ․․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է

նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք

անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է

ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО:

Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете

получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской

поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или

по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重重要要：：お客様は、この手紙を読むことができますか？もし読むことができない場合、弊社が、お客様

をサポートする人物を手配いたします。また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可

能です。無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客

様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

blueshieldca.com

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TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug

neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab

txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob

qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

สําคัญ: 

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Punjabi

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Khmer

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ﻲﻠﻋ ﺎﯿﻧرﻮﻔﯿﻟﺎﻛ ﺔﯾﻻﻮﻟ ﻦﯿﻣﺄﺘﻟا ةرادﺈﺑ ﻞﺼﺗا ﻢﻗﺮﻟا1-800-927-4357.

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Hmong

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1-800-927-4357

Thai

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1-866-346-7198

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(CA Dept. of Insurance)

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Hindi

Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos

naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo

nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0

47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’

1-800-927-4357j8’ hod77lnih.

Navajo

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