Cumplimentar por cada Beneciario.
Formulario Expediente de Siniestros
1. Datos del Asegurado / Información para el Siniestro
Nombre Apellidos
NIF/NIE Nº Póliza
Fecha ocurrencia del siniestro / / Siniestro consecuencia de:
Cobertura reclamada Accidente Enfermedad
Otros
2. Datos del Beneciario
Nombre Apellidos / Razón Social
NIF/NIE/CIF Lugar de nacimiento
Nacionalidad 1 Nacionalidad 2 Nacionalidad 3
Domicilio principal
Código Postal Localidad Provincia/País
Domicilio secundario
Código Postal Localidad Provincia/País
E-mail Teléfono móvil
Teléfono jo Parentesco / Relación Asegurado
SWIFT BIC (puede contener 8 u 11 posiciones)
Número de cuenta - IBAN (en España el IBAN consta de 24 posiciones, comenzando siempre por ES)
MetLife Europe d.a.c., Sucursal en España es una Compañía del Grupo MetLife • Avda. de los Toreros, 3 - 28028 Madrid • CIF: W-0072536-F • Tlf: 91 725 00 77
MetLife y su logotipo son marcas registradas de Metropolitan Life Insurance Company y sus liales. © 2020 MetLife, Inc. Todos los derechos reservados.
El Beneciario deberá comunicar a MetLife cualquier cambio en su residencia scal en el plazo de 30 días desde que ésta se produzca.
El rmante declara expresamente que los datos e información contenida en la presente declaración y en la documentación aportada es veraz y relativa al Asegurado de referencia.
De conformidad con la legislación vigente en materia de Protección de Datos de Carácter Personal, MetLife Europe d.a.c, Sucursal en España y MetLife Europe Insurance d.a.c, Sucursal en España* (ambas
denominadas conjuntamente MetLife) informan al interesado de que sus datos serán tratados para la valoración del siniestro declarado, lo que incluye realización de las vericaciones e investigaciones
necesarias para la determinación y en su caso, el pago de la indemnización al asegurado, siendo la base legitimadora para el tratamiento de los mismos, la ejecución del contrato de seguro. Igualmente
MetLife le informa de que, en caso de que dese contactar con el Delegado de Protección de Datos, deberá hacerlo por medio de correo electrónico a la dirección datospersonales@metlife.es, y que la
información que nos proporciona podrá ser cedida, en su totalidad o en parte, a instituciones colaboradoras con el sector asegurador con nes estadísticos y de lucha contra el fraude, así como a personas o
Entidades por razones de análisis de riesgos, de investigación de siniestros, por razones de coaseguro o de reaseguro.
Además, MetLife le informa de que los datos personales proporcionados serán tratados por los responsables mientras dure la valoración del siniestro, y durante su ejecución, y una vez nalizadas ambas, se
mantendrán bloqueados por un periodo de diez años, quedando sólo a disposición de Jueces y Tribunales, de conformidad a la normativa vigente.
El interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, recticación, supresión, oposición, limitación al tratamiento y portabilidad de los datos en la sede de la Compañía aseguradora mediante el envío de un
escrito al Dpto. de Protección de Datos de MetLife, Avda. de los Toreros, 3 28028 - Madrid, o bien por correo electrónico a la dirección datospersonales@metlife.es, adjuntando una copia de su documento
de identidad.
No obstante, puede acceder a toda la información de como MetLife trata sus datos, puede Vd. consultar nuestra política de privacidad en nuestra página web (www.metlife.es) o puede solicitarla en nuestro
teléfono de atención al cliente nº 91 725 00 77**.
*MetLife Europe Insurance d.a.c. Sucursal en España, únicamente tratará sus datos para aquellos contratos de seguro que incluyan coberturas de no vida.
**En horario de lunes a viernes de 09.00 a 19.00 horas.
País de Residencia Fiscal En caso de España, provincia Nº Identicación Fiscal
1
2
3. Datos Fiscales del Beneciario (De obligado cumplimiento)
Fecha: _____/_____/_________ Firma del Asegurado/Beneciario
(o de su representante legal)
IBAN BANCO DCOFICINA CUENTA
click to sign
signature
click to edit
![]()
