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Información sobre la administración de la vacuna
Oklahoma:
1 2 3
4 5 6
Etnia:
1 2 3
Indicador de divulgación del registro:
D
Formulario 2 de 2 para completar
CONSENTIMIENTO PARA LOS SERVICIOS: Me han proporcionado las hojas de
información sobre vacunas o la ficha de datos para pacientes correspondientes a la(s)
vacuna(s) que estoy por recibir. He leído dicha información proporcionada. He tenido la
oportunidad de hacer preguntas y me las han respondido satisfactoriamente. Compren-
do los beneficios y riesgos de la vacuna, y asumo voluntariamente la responsabilidad
plena por cualquier reacción que se presente. Comprendo que debo permanecer en el
área de vacunación durante 15 minutos después de recibir la vacuna para que me
controlen a fin de detectar posibles reacciones adversas. Comprendo que, si experimen-
to efectos secundarios, debo llamar a la farmacia, a un médico o al 911. Solicito que me
administren la vacuna o se la administren a la persona mencionada anteriormente para
la que estoy autorizado a presentar esta solicitud. Estado de Georgia únicamente:
Confirmo que un farmacéutico me pidió el historial médico y me preguntó si me habían
realizado una exploración física en el último año. Los proveedores de atención médica no
identificaron afecciones por las que no debería colocarme la(s) vacuna(s). AUTORIZACIÓN
PARA SOLICITAR PAGO: Por este medio, autorizo a Elite Medical a divulgar información y
solicitar el pago. Certifico que la información que he proporcionado al solicitar el pago a
Medicare, Medicaid o el Programa contra la COVID-19 para Pacientes sin Seguro Médico
de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA) es correcta. Autorizo la
divulgación de todos los registros para llevar a cabo esta solicitud. Solicito que el pago de los
beneficios autorizados se haga en mi nombre. DIVULGACIÓN DE REGISTROS: Comprendo
que Elite Medical puede necesitar divulgar o puede divulgar voluntariamente mi
información de salud al médico responsable de este protocolo de información médica
específica de personas vacunadas en Elite Medical (si corresponde), mi médico de atención
primaria (si tengo uno), mi plan de seguros, los sistemas de salud y los hospitales, o los
registros estatales o federales, para los fines de tratamiento, pago u otras operaciones de
atención médica (como la administración o el aseguramiento de la calidad). También
comprendo que Elite Medical usará y divulgará mi información de salud según lo estableci-
do en el Aviso de Prácticas de Privacidad. Estado de California únicamente: Acepto que el
Registro de Vacunación de California (California Immunization Registry, CAIR) comparta mi
información de vacunación con los proveedores de atención médica, las agencias o las
escuelas. Centros de vacunación: Si me administran una vacuna en un centro de
vacunación, comprendo y acepto que se proporcione al coordinador de dicho centro mi
nombre, y la fecha y la hora de la cita para la colocación de la vacuna.
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