Fillable Formulaire de renouvellement dadhsion (College of Early Child Educators)

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Formulaire de renouvellement dadhsion (College of Early Child Educators)

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Country of origin: CANADA
File type: PDF

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OEPE - Formulaire de renouvellement d’adhésion – 2021
438, avenue University, bureau 1900
Toronto (Ontario) M5G 2K8
Téléphone : 416 961-8558 Sans frais : 1 888 961-8558
Site Web : ordre-epe.ca
Formulaire de renouvellement d’adhésion
Pour remplir ce formulaire, vous devez télécharger et sauvegarder une copie vierge sur votre
ordinateur. Fermez votre navigateur Internet et ouvrez la copie sauvegardée à partir de vos
chiers. Maintenant, vous pouvez remplir le formulaire par voie électronique ou vous pouvez
l’imprimer et le remplir par écrit.
Remplissez toutes les sections du formulaire et envoyez-le à l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de
la petite enfance, accompagné de tous les documents justicatifs et de votre paiement. Veuillez noter que
le formulaire rempli, le paiement des frais et les documents justicatifs doivent être reçus avant la date de
votre renouvellement. Dans le cas contraire, votre certicat d’inscription pourrait être suspendu. Pour des
instructions, consultez ordre-epe.ca/renouvellement_guide.
Section 1 : Conrmation de la compréhension du (de la) membre
Conrmez votre compréhension à titre de membre cochant à côté de chacun des trois énoncés
ci-dessous.
Je conrme que tous les renseignements contenus dans le présent Formulaire de renouvellement
d’adhésion et les documents qui l’accompagnent sont véridiques.
Je reconnais que toute déclaration ou représentation fausse ou trompeuse concernant le présent
Formulaire de renouvellement d’adhésion pourrait justier des mesures disciplinaires.
En cochant cette case et en inscrivant mon nom, je conrme que je comprends et que j’accepte
les conditions prévues dans le présent Formulaire de renouvellement d’adhésion.
Nom du membre ou de la membre
Date (jj/mm/aa)
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OEPE - Formulaire de renouvellement d’adhésion – 2021
Section 2 : Renseignements sur le (la) membre
Nom Prénom
Autre(s) prénom(s)
Prénom usuel (tel qu’il gurera sur le tableau public des membres de l’Ordre)
Numéro d’inscription
Date de renouvellement (veuillez sélectionner) (jj/mm/aa)
Adresse de domicile : N
o
de la rue Rue
N
o
d’appartement R.R. B.P. Ville
Province/Territoire/État Code postal
Pays
N
o
de téléphone à domicile (précisez l’indicatif régional)
N
o
de téléphone cellulaire (précisez l’indicatif régional)
Adresse courriel préférée (veuillez indiquer une adresse courriel à laquelle vous êtes le (la) seul(e) à
pouvoir accéder pour recevoir les communications de l’Ordre) :
Communications provenant de l’Ordre
Adresse postale préférée pour recevoir les communications de l’Ordre
Adresse du domicile Adresse au travail
Langue préférée pour recevoir les communications de l’Ordre :
Anglais Français
À des ns statistiques uniquement
Je considère mon genre comme étant : Femme Homme
Si aucun des deux ne s’applique à vous, veuillez cocher cette case.
Optionnel : Je choisis de déclarer volontairement mon appartenance à la communauté :
d’ascendance autochtone francophone
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OEPE - Formulaire de renouvellement d’adhésion – 2021
Section 3 : Frais d’adhésion
La cotisation annuelle est de 160 $.
Si le paiement n’est pas reçu à la date d’échéance, vous devrez payer des frais de retard de 50 $ et
votre certicat d’inscription pourrait être suspendu pour non-paiement des frais.
Si vous payez par carte de crédit ou par l’entremise de votre banque, vous pouvez renouveler en
ligne après avoir reçu un courriel de l’Ordre contenant un lien personnalisé. Ce lien vous sera envoyé
environ deux mois avant la date votre renouvellement.
Pour les chèques, mandats et traites bancaires libellés à l’ordre de l’Ordre des éducatrices et des
éducateurs de la petite enfance, veuillez fournir ce qui suit :
No de chèque/ mandat-poste/ traite bancaire :
Montant en $ CA
Section 4 : Admissibilité à travailler au Canada
Vos conditions d’admissibilité à travailler au Canada ont-elles changé depuis la dernière fois que vous
avez fourni des renseignements à l’Ordre? Consultez ordre-epe.ca/renouvellement_guide pour savoir
ce qu’ « admissibilité à travailler au Canada » signie dans le cadre de l’inscription à l’Ordre.
Oui Non
Si vous avez répondu « oui », consultez ordre-epe.ca/renouvellement_guide an de connaître les étapes
à suivre pour joindre les documents relatifs à l’admissibilité à travailler au Canada à votre formulaire de
renouvellement d’adhésion rempli.
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OEPE - Formulaire de renouvellement d’adhésion – 2021
Section 5 : Renseignements sur l’emploi
Communications provenant de l’Ordre
a) Situation d’emploi actuelle
Présentement sans emploi Emploi occasionnel Travailleur/Travailleuse indépendant(e)
Emploi à temps partiel Emploi à temps plein Retraité(e)
Autre
b) Titre du poste
c) Type d’emploi
Services de garde d’enfants agréés (centre éducatif, services de garde en milieu familial)
Services de garde non agréés (services de garde en milieu familial non agréés, nourrice, Services
de garde pour les enfants de nouveaux arrivants)
Programmes de soutien à la famille (p. ex. : centres de ressources familiales)
Services à l’enfance (services de ressources pour les enfants ayant des besoins particuliers,
services de développement, santé mentale des enfants, centre de traitement pour enfants,
bien-être de l’enfance)
Éducation (école publique ou privée, conseil scolaire)
Formation initiale ou continue (établissement d’enseignement postsecondaire, centre de
ressources professionnelles, formation professionnelle, consultant)
Gouvernement (Premières nations, gouvernement fédéral, provincial ou municipal, organisme
d’orientation politique, organisme de délivrance de permis, administration)
Défense d’intérêts (association professionnelle, syndicat, réseau professionnel)
Autre
d) Lieu de travail : Nom de l’entreprise
N
o
de la rue Rue
N
o
d’appartement R.R. B.P. Ville
Province/Territoire/État Code postal
Pays
N
o
de téléphone au travail (précisez l’indicatif régional)
N
o
de télécopieur au travail (précisez l’indicatif régional)
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OEPE - Formulaire de renouvellement d’adhésion – 2021
Section 6 : Programme d’apprentissage professionnel continu (APC)
Le programme d’apprentissage professionnel continu (APC) est obligatoire. Toutefois, en raison de
la COVID-19, les membres ont la possibilité de reporter leur obligation de conformité aux exigences
du programme d’APC pour leur dernière année d’adhésion (année qui vient de s’écouler) jusqu’à leur
prochaine période de renouvellement annuel.
Je conrme avoir respecté les exigences du programme d’APC pour l’année d’adhésion qui vient de
s’écouler, comme indiqué dans l’Avis sur les exigences du programme d’APC. Pour en savoir plus sur
ces options, veuillez consulter la FAQ sur l’APC et la COVID-19.
Oui Non
Pour l’année d’adhésion écoulée, je choisis de diérer mon obligation de conformité aux exigences
du programme d’APC en raison de la COVID-19.
Section 7 : Problèmes pouvant influencer la pratique
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
1. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, avez-vous démissionné (ou mis n à
votre inscription) d’un organisme de réglementation ou de délivrance de permis alors que vous
faisiez l’objet d’une plainte, d’une enquête ou d’une instance pour cause de faute professionnelle,
d’incompétence ou d’incapacité à exercer la profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite
enfance (dans un pays ou territoire quelconque)?
Oui Non
2. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, avez-vous été déclaré(e) coupable
de faute professionnelle, d’incompétence ou d’incapacité à exercer la profession d’éducatrice
ou d’éducateur de la petite enfance ou de toute autre profession (dans un pays ou territoire
quelconque)? Répondez « Oui » si vous avez été déclaré(e) coupable par un organisme AUTRE
que l’Ordre des EPE.
Oui Non
3. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, et à votre connaissance, faites-vous l’objet
d’une enquête pour faute professionnelle, incompétence ou incapacité à exercer la profession
d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance ou toute autre profession (dans un pays ou territoire
quelconque)? Répondez « Oui » si vous avez fait l’objet d’une enquête menée par un organisme
AUTRE que l’Ordre des EPE.
Oui Non
4. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, avez-vous été déclaré(e) coupable d’une
infraction à la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (Canada) ou à la Loi sur les
aliments et drogues (Canada)?
Oui Non
* Si vous avez choisi de différer votre obligation de conformité aux exigences du programme d’APC
lors de votre dernier renouvellement, vous ne pouvez pas choisir cette option à nouveau.
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OEPE - Formulaire de renouvellement d’adhésion – 2021
Section 7 : Problèmes pouvant inuencer la pratique suite
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
6. Avez-vous une maladie physique ou mentale ou un trouble aectant votre capacité à exercer la
profession en toute sécurité? Répondez « Oui » si vous n’avez jamais divulgué cette information à
l’Ordre ou, si vous l’avez déjà fait, si cette information a considérablement changé depuis lors.
Oui Non
7. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, avez-vous fait l’objet d’accusations de
faute, y compris pour inconduite académique, ayant entraîné des mesures disciplinaires de la part
du Bureau du doyen (ou de tout bureau administratif de niveau équivalent ou supérieur) au sein d’un
établissement d’études postsecondaires?
Oui Non
8. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, une société d’aide à l’enfance ou
une institution équivalente de tout autre pays ou territoire a-t-elle conrmé des allégations ou
préoccupations portées contre vous?
Oui Non
9. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, l’autorisation d’un directeur pour travailler
en tant que superviseur(e) dans un milieu de la petite enfance vous a-t-elle été retirée?
Oui Non
10. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, avez-vous été titulaire d’un agrément ou
permis pour exploiter un programme de garde d’enfants en vertu de la Loi sur la garde d’enfants et
la petite enfance?
Oui Non
Si vous avez répondu « Oui » à la question 10, veuillez répondre à ce qui suit :
a. Avez-vous été déclaré(e) coupable d’une infraction à la Loi sur la garde d’enfants et la petite
enfance ou faites-vous actuellement l’objet d’une enquête pour infraction à cette Loi?
Oui Non
b. Un directeur nommé en vertu de la Loi sur la garde d’enfants et la petite enfance a-t-il révoqué
votre agrément ou permis d’exploitation d’un centre de garde ou refusé de le renouveler?
Oui Non
Si vous avez répondu « Oui » à l’une des questions de la Section 7, consultez ordre-epe.ca/
renouvellement_guide an d’obtenir les instructions pour fournir des renseignements détaillés et joindre
des documents supplémentaires.
5. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, avez-vous été accusé(e) ou déclaré(e)
coupable d’infraction criminelle au Canada ou dans tout autre pays ou territoire situé à l’extérieur du
Canada?
Oui Non
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OEPE - Formulaire de renouvellement d’adhésion – 2021
Section 8 : Attestation
Section 8 : Attestation à côté de chacun des cinq énoncés ci-dessous.
a) Je comprends que je dois être titulaire d’un certicat d’inscription en règle auprès de l’Ordre des
éducatrices et des éducateurs de la petite enfance (l’Ordre) an d’exercer la profession d’éducatrice
ou d’éducateur de la petite enfance en Ontario.
Oui
b) Je comprends que je ne peux utiliser les titres protégés ou les désignations « d’éducatrice de la petite
enfance » (EPE) ou « d’éducateur de la
petite enfance » (EPE), ou « d’éducatrice de la petite enfance
inscrite » (EPEI) ou « d’éducateur de la petite enfance inscrit » (EPEI) ou leurs équivalents en anglais
que si je suis titulaire d’un certificat d’inscription en règle auprès de l’Ordre.
Oui
c) Je comprends que l’Ordre pourrait me demander des renseignements supplémentaires (y compris
des documents justicatifs) concernant ce renouvellement.
Oui
d) Je comprends qu’en cas de changement relatif aux renseignements fournis dans le présent
Formulaire de renouvellement d’adhésion, y compris à mes cordonnées ou à mes conditions
d’admissibilité à travailler au Canada, je suis tenu(e) d’en aviser l’Ordre dans les 30 jours suivants, à
l’aide du Formulaire de demande de modication des renseignements.
Oui
Je conrme que j’ai lu et que j’accepte les conditions ci-dessus, et j’atteste que tous les renseignements
gurant sur le présent Formulaire de renouvellement d’adhésion sont vrais et exacts.
Oui
Vériez et nissez de remplir votre Formulaire de renouvellement d’adhésion
Veuillez vérier le présent formulaire et vous assurer qu’il est rempli et exact avant de le soumettre
avec les documents justicatifs (s’il y a lieu). Consultez les instructions à ordre-epe.ca/renouvellement_
guide.
Votre vie privée est importante. Pour en savoir plus sur la façon dont nous protégeons vos données et sur la manière dont elles peuvent être
utilisées, veuillez visiter ordre-epe.ca/declaration_vie_privee.
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