Fillable Formulaire de modification des renseignements (College of Early Child Educators)

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Formulaire de modification des renseignements (College of Early Child Educators)

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Pays
Ville
Province/État
Code postal
Nouveau n
o
de téléphone à domicile (précisez l’indicatif régional)
Nouveau n
o
de téléphone cellulaire (précisez l’indicatif régional)
438, avenue University, bureau 1900
Toronto (Ontario) M5G 2K8
Téléphone : 416 961-8558 Sans frais : 1 888 961-8558
Courriel : inscription@ordre-epe.ca
Site Web : ordre-epe.ca
Formulaire de modification des renseignements
Pour remplir ce formulaire, vous devez télécharger et sauvegarder une copie vierge sur votre ordinateur.
Fermez votre navigateur Internet et ouvrez la copie sauvegardée à partir de vos fichiers. Maintenant, vous
pouvez remplir le formulaire par voie électronique ou vous pouvez l’imprimer et le remplir par écrit.
Tout changement apporté à vos coordonnées doit être signalé à l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de
la petite enfance (l’Ordre) dans les 30 jours suivant l'entrée en vigueur du c
hangement. Les sections 1 et 6
doivent obligatoirement être remplies en toute circonstance. Pour obtenir des détails, veuillez consulter ordre-
epe.ca/modifications_des_renseignements.
Section 1 : Renseignements sur le (la) membre
Nom de famille figurant dans les dossiers de l’Ordre
Prénom figurant dans les dossiers de l’Ordre
Numéro d’inscription
Section 2 : Modification des renseignements personnels
Nouveau nom de famille
Nouveau prénom
Nouveau nom usuel
Ancien nom de famille
Ancien prénom
Ancien nom usuel
Remarque : Si le nom qui figure actuellement dans les dossiers de l’Ordre a changé, vous devez
fournir une preuve de changement de nom (voir ordre-epe.ca/modifications_des_renseignements).
Homme
À des fins statistiques uniquement
Je considère mon genre comme étant
Femme
Si aucun
des deux ne s'applique à vous, veuillez cocher cette case.
Nouvelle adresse de domicile
Rue
RR
N
o
de la rue
N
o
d’app.
Date d’entrée en vigueur
de la nouvelle adresse
B.P.
OEPE – Formulaire de modification des renseignements – 2019
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Other
Présentement sans emploi
Emploi occasionnel
Travailleur(se) indépendant(e)
Retraité(e)
Emploi à temps plein
Emploi à temps partiel
Autre
Type d’emploi
Services de garde d’enfants agréés (centre éducatif, services de garde en milieu familial)
Services de garde non agréés (services de garde en milieu familial non agréés, nourrice, Services de
garde pour les enfants de nouveaux arrivants)
Programmes de soutien à la famille (centre de ressources familiales)
Services à l’enfance (services de ressources pour les enfants ayant des besoins particuliers, services
de développement, santé mentale des enfants, centre de traitement pour enfants, bien-être de
l’enfance)
Éducation (école publique ou privée, conseil scolaire)
Formation initiale ou continue (établissement d’enseignement postsecondaire, centre de ressources
professionnelles, formation professionnelle, consultant)
Gouvernement (Premières nations, gouvernement fédéral, provincial ou municipal, organisme
d’orientation politique, organisme de délivrance de permis, administration)
Défense d’intérêts (association professionnelle, syndicat, réseau professionnel)
Autre
Date d’entrée en vigueur du nouveau lieu de travail
Rue
B.P.
Pays
RR Ville
Code postal
N
o
de la rue
N
o
d'unité
Province/État
Nouveau n
o
de téléphone au travail (précisez l’indicatif régional
Nouveau n
o
de télécopieur au travail (précisez l'indicatif régional)
Nouveau titre de poste
Nouveau lieu de travail :
Nouveau nom de l'enterprise
Nouvelle adresse de l'enterprise :
Section 3 : Modification des renseignements relatifs à l’emploi
Nouvelle situation d’emploi
OEPE – Formulaire de modification des renseignements – 2019
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Section 5 : Admissibilité à travailler au Canada
Les conditions de votre admissibilité à travailler au Canada ont-elles changé? Si c’est le cas,
consultez ordre-epe.ca/modifications_des_renseignements pour en savoir plus.
Section 6 : Attestation signée
En cochant cette case et en inscrivant mon nom, je confirme que tous les renseignements
figurant sur le présent Formulaire de modification des renseignements et les documents
connexes sont exacts.
Nom du membre ou de la membre
Date (veuillez sélectionner)
Oui
Non
Pour les membres titulaires d’un permis de travail : Si vous détenez un permis de travail et
respectez toutes les exigences d'inscription, vous devez accepter les conditions ou
restrictions (CR) dont votre certificat d’inscription est assorti, comme indiqué à ordre-
epe.ca/ modifications_des_renseignements.
En cochant cette case et en inscrivant mon nom ci-dessous, j’accepte que mon certificat
d’inscription soit assorti des conditions ou restrictions suivantes, et j’accepte de soumettre
une copie de mon permis de travail à l’Ordre.
J’accepte de fournir la preuve que je bénéficie d’une autorisation valide, en vertu de la Loi sur la
protection et l’immigration des réfugiés (Canada), pour exercer un emploi au sein de la profession, à
défaut de quoi mon certificat expirera le
(date d’expiration du permis de travail actuel).
Nom du (de la) membre :
Veuillez vérifier le présent formulaire et vous assurer qu’il est rempli avant de le soumettre avec les
documents justificatifs (s’il y a lieu), comme indiqué à ordre-epe.ca/ modifications_des_renseignements.
Section 4 : Changement concernant les préférences de communication provenant de l’Ordre
Adresse postale préférée pour recevoir les communications de l’Ordre
Adresse du domicile Adresse au travail
Adresse courriel préférée (veuillez indiquer une adresse courriel à laquelle vous êtes le (la) seul(e) à
pouvoir accéder pour recevoir les communications de l’Ordre) :
Votre vie privée est importante. Pour en savoir plus sur la façon dont nous protégeons vos données et sur la manière dont elles peuvent être utilisées, veuillez
visiter ordre-epe.ca/declaration_vie_privee.
OEPE – Formulaire de modification des renseignements – 2019
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